Организационно-методические аспекты профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Роль среднего медицинского персонала. Часть 2

Тема: Санэпидрежим, радиационная безопасность
Источник: Журнал "Главная медицинская сестра" № 12 2012

 Необходимо строго соблюдать меры по прерыванию путей передачи экзогенной инфекции из окружающей неврологических больных внутрибольничной среды (делать дезинфекцию и соответственно ухаживать за оборудованием, применяемым в блоках интенсивной терапии, использовать стерильную воду для промывания оборудования многоразового использования, соблюдать барьерные меры предосторожности при контакте с секретом дыхательных путей и т. д.).

Профилактика перекрестной контаминации или колонизации через руки среднего медперсонала является необходимой мерой по предотвращению нозокомиальных пневмоний и других ИСМП, а гигиена рук – неотъемлемая часть системы мер борьбы и профилактики ВБИ. Спектр ИСМП в отделениях неврологии таков же, как и в терапевтических отделениях. Однако следует более подробно остановиться на такой группе актуальных для неврологических отделений ИСМП, как ВБИ кровотока. Большая часть данных инфекций связана с использованием сосудистых катетеров. Этиология катетерассоциированных инфекций кровотока в неврологических отделениях достаточно разнообразна.

За два последних десятилетия наряду с катетерассоциированными инфекциями кровотока, вызванными грамотрицательными бактериями, более чем в два раза увеличилось число данных инфекций, обусловленных энтерококками и стафилококками, не вырабатывающими фермент коагулазу и способными коагулировать плазму крови в пробирке. В настоящее время эти микроорганизмы вызывают около 25,0% инфекций кровотока, тогда как в прошлом они рассматривались только как контаминанты.

Это свидетельствует о необходимости слежения за микробным пейзажем ИСМП, что важно и для реализации эпидемиологического надзора в отделении. Большую проблему для неврологических отделений, как и для всего здравоохранения, представляет рост множественной антибиотикорезистентности энтерококков, включая аминогликозиды и гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин).

Известно, что возможна передача генов резистентности к ванкомицину от штаммов энтерококков к золотистому стафилококку. К факторам риска инфицирования ванкомицинрезистентными энтерококками относятся предшествующее лечение ванкомицином, цефалоспоринами третьего поколения, препаратами с антианаэробной активностью. Единственным способом, позволяющим предотвратить распространение этих полирезистентных штаммов, является строгое соблюдение принципов изоляции пациентов.

В организации и проведении изоляционно-органичительных мероприятий трудно переоценить роль главной медицинской сестры, старших медицинских сестер отделений и всего среднего медицинского персонала. Больные с инфекцией любой локализации, вызванной ванкомицинрезистентным энтерококком и резистентным к метициллину (оксациллину) золотистым стафилококком, подлежат изоляции в отдельные палаты с соблюдением всех мер предосторожности, направленных на недопущение распространения этих высокорезистентных микроорганизмов.

Эпидемиологический надзор за ИСМП в отделениях неврологии предусматривает обязательный надзор за катетерассоциированными инфекциями кровотока, соответствующую подготовку персонала по вопросам профилактики данных инфекций.

Создание эпидемиологически безопасных условий пребывания и лечения больных, а также труда врачей-неврологов, среднего и младшего медицинского персонала отделений неврологии – вот залог предупреждения развития ИСМП. Стационарами повышенного риска внутрибольничного инфицирования также являются психиатрические больницы. Как и в стационарах другого профиля, в психиатрических больницах цифры официальной регистрации случаев ВБИ сильно занижены и не отражают истинного положения дел.

По данным официальной регистрации, в психиатрических больницах отмечаются значительные колебания уровней заболеваемости ИСМП – от 0,09 до 6,7 на 1 тыс. пролеченных больных .

Среди традиционных инфекций в психиатрических больницах преобладают кишечные инфекции: шигеллезы, сальмонеллезы, брюшной тиф; встречаются ротаи норовирусный гастроэнтериты, отмечаются случаи криптоспоридиоза и кишечного клостридиоза (Clostridium difficile). Контингентом высокого риска формирования нозокомиальных шигеллезов являются больные таких специализированных отделений, как психиатрические особо беспокойные, сомато-психиатрические, гериатрические . Наблюдались заносы в психиатрические больницы дифтерии на фоне обострения эпидемиологической ситуации по дифтерии в Российской Федерации.

В связи с ростом в стране случаев заболеваемости туберкулезом значительно увеличилась опасность госпитализации в стационары психиатрического профиля пациентов с нераспознанным туберкулезом; имеют место внутрибольничные вспышки туберкулеза. В структуре ИСМП в психиатрических больницах встречаются также краснуха и чесотка. Источниками ИСМП в стационарах психиатрического профиля прежде всего являются больные и носители из числа пациентов, значительно реже – медицинский персонал.

По нашим наблюдениям, в психиатрических больницах действуют различные механизмы, пути и факторы передачи ИСМП. Поскольку в данных больницах низок удельный вес инвазивных медицинских манипуляций, артифициальный путь передачи инфекции в них наименее значим. В переуплотненных отделениях психиатрических больниц достаточно активно действует воздушно-капельный механизм передачи инфекции, чему также способствует перевод пациентов из палаты в палату в зависимости от изменения психического статуса.

Опасность распространения туберкулеза значительно увеличивается при его сочетании с психическими заболеваниями, что связано с низким уровнем санитарно-гигиенической культуры психически больных, отсутствием способности оценивать свое состояние и, как следствие, неправильным подходом к лечению.

Основными причинами повышенной заболеваемости туберкулезом психиатрических больных также являются: сниженная иммунобиологическая реактивность организма в результате болезненно измененной высшей нервной деятельности, обусловленное психозом неполноценное питание или отказ от пищи, изменение гигиенических навыков и требований.

Отсутствие социальной и трудовой деятельности – также важный предиктор возникновения туберкулеза. На появление источников туберкулезной инфекции, ухудшение условий содержания эта категория больных реагирует чрезвычайно быстрым и значительным увеличением случаев заболеваемости туберкулезом и смертности от него.

Не меньшее значение имеют неудовлетворительные условия содержания таких больных: скученность в замкнутом пространстве, невыполнение требований респираторной гигиены (отсутствие естественной вентиляции в холодный период года, т. к. форточки на зиму заклеиваются, полное отсутствие прогулок в осеннее-зимний период и весьма кратковременное пребывание на прогулочных двориках в теплые сезоны ), плохое питание.

До 50% психохроников с туберкулезом легких выявляются после 2–3 лет нахождения в психиатрической больнице. Они ослаблены, кахектичны, их редко навещают родственники. Для психически больных характерен скачкообразный рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, связанный с групповыми внутрибольничными вспышками туберкулеза в психиатрических стационарах и психоневрологических интернатах.

По нашим данным, внутрибольничный туберкулез легких выявляется в 60,5% случаев в инфильтративной форме, в 25,0% – в очаговой, в 14,5% – в стадиях распада, диссеминирования с выделением микобактерий во внешнюю среду, т. е. на эпидемиологически опасных этапах заболевания. Чрезвычайно важное значение имеют своевременные консультации у фтизиатров и перевод больных в психотуберкулезное отделение в день установления диагноза специалистом. Основная, наиболее опасная для окружающих, категория источников инфекции в психиатрических больницах – это больные активным туберкулезом органов дыхания, у которых установлено выделение возбудителя.

В психиатрических больницах наиболее распространенным является фекально-оральный механизм передачи ИСМП. Поскольку материально-техническая база многих психиатрических больниц не отвечает современным требованиям (из-за многокоечных палат, отсутствия необходимого набора производственных и вспомогательных помещений, переуплотненности больничных отделений), действуют постоянные предпосылки для активизации фекально-орального механизма распространения инфекции.

Обстоятельством, способствующим распространению инфекции, является снижение гигиенических навыков у психически больных вследствие основного психического заболевания и деформации личности. Главными факторами передачи инфекции являются руки пациентов и контаминированные предметы больничного обихода и ухода за пациентами – постельные принадлежности (матрасы, белье), кровати, поверхности различных объектов (краны, раковины, бачки унитазов, ручки дверей, выключатели, поверхности тумбочек, подоконников и др.).

Одной из причин активизации контактно-бытового пути передачи кишечных инфекций в психиатрических больницах может быть недоукомплектованность штатов медицинского персонала, как среднего, так и младшего, влекущая за собой невыполнение в полном объеме ряда профилактических и противоэпидемических мер и приводящая к внутрибольничному распространению бактериальной дизентерии, сальмонеллезов, ротавирусных и норовирусных гастроэнтеритов. Привлечение в помощь персоналу пациентов психиатрических отделений – это чрезвычайно важная предпосылка для активизации внутрибольничной передачи инфекционных диарей.

Задача главной медицинской сестры психиатрического стационара и старших медицинских сестер отделений психиатрической больницы – не допускать подобных случаев. Полностью исключить заносы инфекции в психиатрических больницах практически не представляется возможным, т. к. больной может быть бессимптомным носителем инфекции и на момент поступления в больницу находиться в инкубационном периоде.

Кроме того, при поступлении больной (ввиду наличия основной психической патологии) неспособен адекватно оценить состояние своего здоровья. Поэтому требуется чрезвычайно высокая бдительность персонала в отношении инфекционной патологии у больных, нацеленность на своевременную организацию и проведение мероприятий по недопущению дальнейшего распространения инфекционных заболеваний в палатных лечебных отделениях психиатрических больниц.