Организационно-методические аспекты профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Роль среднего медицинского персонала

Тема: Санэпидрежим, радиационная безопасность
Источник: Журнал "Главная медицинская сестра" № 12 2012

 Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (далее – ИСМП)*, – одна из важнейших проблем, определяющих качество и безопасность оказания медицинской помощи. Предупреждение их распространения является главной стратегической задачей практического здравоохранения.

ИСМП развиваются у 5,0–10,0% госпитализированных больных и занимают 10-е место среди причин смертности населения. Период госпитализации больных с присоединившейся ИСМП в 2–3 раза продолжительнее, чем у пациентов без признаков инфекции; выписка таких больных задерживается в среднем на 8–10 дней. Стоимость их лечения увеличивается в 3–4 раза, а частота летального исхода возрастает в 5–7 раз. Расчетные данные показывают, что в Российской Федерации внутрибольничные инфекции (далее – ВБИ) переносят 2–2,5 млн пациентов.

Ежегодный экономический ущерб, причиняемый ИСМП, в Западной Европе исчисляется 7 млрд евро, в США – 6,5 млрд долл. Экономический ущерб от ИСМП в Российской Федерации по самым скромным подсчетам может составлять 5–15 млрд руб. в год.

Распространенность и профилактика ИСМП

Риск возникновения ИСМП зависит от действия разных факторов и профиля отделения. Наиболее тяжелая ситуация наблюдается в отделениях реанимации и интенсивной терапии (далее – ОРИТ), где внутрибольничные инфекции возникают у 25,0–30,0% больных. Внедрение в клиническую практику новых диагностических и лечебных технологий снизило летальность в остром периоде критических состояний. В то же время концентрация в ОРИТ больных со сниженной антимикробной защитой создает новые экологические ниши для условно патогенных микроорганизмов, в которых происходит отбор штаммов с повышенной вирулентностью и антибиотикорезистентностью. Более 10 лет лидирующие позиции в данных отделениях удерживают грамотрицательные бактерии, не ферментирующие глюкозу "ин витро”, среди которых доминируют Acinetobacter spp. и Ps. Aeruginosa. Поэтому необходим постоянный мониторинг микробного фона внутрибольничной среды ОРИТ, осуществляемый как старшей медицинской сестрой отделения, так и главной медицинской сестрой больницы.

Установлено, что за каждые сутки пребывания больного на искусственной вентиляции легких риск развития вентиляторассоциированных пневмоний повышается на 1,0–3,0%. Ориентировочная частота летальных исходов при внутрибольничной пневмонии составляет 30,0%, а летальность при вентиляторассоциированных пневмониях может достигать 70,0%. Отсюда необходимость систематического контроля главной медицинской сестрой и старшей медицинской сестрой реанимационно-анестезиологического отделения качества очистки всей дыхательной аппаратуры и устройств, подлежащих дезинфекции и стерилизации, дезинфекционно-стерилизационного и санитарно-противоэпидемического режима всего отделения.

Наши многолетние наблюдения показывают, что существует высокая вероятность переноса внутрибольничных штаммов из ОРИТ в профильные отделения больниц. Эпидемический процесс ИСМП в хирургических стационарах, где до 85,0% всех ВБИ составляют инфекции области хирургических вмешательств, определяется неоднородностью возбудителей по эпидемическому потенциалу и скоростью формирования госпитального штамма, часто с первичной инициацией процесса в ОРИТ. Таким образом, пребывание больного в ОРИТ является серьезным фактором риска развития ИСМП в хирургическом отделении и требует неукоснительного выполнения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима работы со стороны среднего медицинского персонала.

Наибольший показатель инфекций области хирургических вмешательств был отмечен нами в отделениях гнойной хирургии. Здесь же мы наблюдали наиболее разнообразный микробиологический пейзаж раневого отделяемого и микрофлоры из внешней среды отделений

В терапевтических отделениях частота ИСМП, по нашим данным, значительно ниже в сравнении с хирургическими отделениями и чаще связана с заносом в отделения кишечных и воздушно-капельных инфекций, возникновением внутрибольничной пневмонии, переводом из ОРИТ больных с вентиляторассоциированными пневмониями. Спектр ИСМП в терапевтических отделениях разнообразен и представлен следующими нозологическими формами: внутрибольничные кишечные инфекции: сальмонеллезы, шигеллезы, ротавирусные и норволквирусные гастроэнтериты; внутрибольничные острые респираторные вирусные инфекции (далее – ОРВИ): грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.; внутрибольничные пневмонии; внутрибольничные инфекции кровотока; внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей.

Частота и распространенность внутрибольничных кишечных инфекций и внутрибольничных ОРВИ зависит как от частоты заносов острых кишечных инфекций и ОРВИ, так и от своевременности их выявления и проведения изоляционных, ограничительных, дезинфекционных и других противоэпидемических мероприятий, реализуемых в основном средним медицинским персоналом. Частота заносов значительно возрастает в периоды сезонных и эпидемических подъемов острых кишечных инфекций и ОРВИ в общей популяции населения. Эффективность борьбы с этими ВБИ зависит прежде всего от соблюдения требований режимного характера (санитарное содержание помещений ЛПО, личная гигиена больных и медперсонала, организация питания, дезинфекция, выполнение респираторного гигиенического режима и т. д.).

Однако первое место в структуре заболеваемости ИСМП в терапевтических отделениях, по нашим данным, занимают внутрибольничные пневмонии. Спектр их возбудителей является полимикробным, свойственным конкретному стационару, и в большинстве случаев представлен аэробными грамотрицательными бактериями и грамположительными кокками (S. aureus). Их распространение в различных больничных отделениях определяется особенностями микроэкологической среды, формирующейся в условиях того или иного отделения. Последняя определяется как ведущей локализацией патологических процессов, в отношении которых специализируется отделение, спецификой лечебнодиагностического процесса, характером и возможностью формирования госпитальных штаммов, так и состоянием санитарно-эпидемиологического режима отделения.

Что касается ВБИ мочевыводящих путей, то они в терапевтических отделениях возникают, по нашим данным, редко, в связи с тем что катетеризация мочевого пузыря осуществляется только по самым строгим клиническим показаниям, а удаление катетеров проводится, как правило, в максимально короткие сроки.

Больший интерес в плане распространенности ИСМП представляют неврологические отделения. Современные методы диагностики в неврологии (электроэнцефалография, ультразвуковая, рентгеновская диагностика, магниторезонансная томография головного и спинного мозга, метод вызванных потенциалов, современные лабораторные методы, включающие ликворологические исследования) позволяют выявить болезни нервной системы на ранних стадиях и проводить их эффективную терапию.

Однако ИСМП в неврологических отделениях существенно увеличивают длительность стационарного лечения и резко снижают его эффективность, приводя в целом к значительно большему росту экономических затрат и нанося огромный социальный ущерб в связи с повышением летальности у пациентов неврологического профиля. Специфика лечебно-диагностического процесса в отделениях неврологии заключается в большой длительности пребывания в отделении больных преимущественно пожилого возраста.

Одной из особенностей лечебного процесса в неврологических отделениях также является перевод в них пациентов после оказания медицинской помощи в ОРИТ (например, при инсульте). Кроме того, во многих отделениях неврологии имеются блоки или палаты интенсивной терапии. Значительное число лечебно-диагностических манипуляций в неврологических отделениях проводится непосредственно у постели больного, ввиду того что лежачие больные c тяжелыми клиническими проявлениями (парезы, параличи, черепно-мозговые и нейроваскулярные нарушения, эпилептиформные припадки и др.) не могут дойти до манипуляционных, процедурных и других кабинетов.

Поэтому отделения неврологии в многопрофильных больницах с полным основанием можно отнести к функциональным подразделениям с высокой интенсивностью лечебнодиагностического процесса, ухода за пациентами и высокой нагрузкой на персонал, что требует особого внимания к выполнению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику ИСМП, антиинфекционную защиту больных и медицинского персонала.

Систематическое, неукоснительное соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, высокое качество сестринского ухода в ходе выполнения профессиональных обязанностей средними медицинскими работниками – основа предупреждения ИСМП. В то же время у значительного числа пациентов отделений неврологии слабо выражена неврологическая симптоматика (асимптомный менингит, невриты легкой и средней степени тяжести и др.), такие пациенты активны и без труда перемещаются по отделению, что тоже в определенных ситуациях представляет эпидемиологическую опасность.

Широта распространения ИСМП в неврологических отделениях обусловлена, наряду с нарушением требований санитарно-противоэпидемического режима работы, наличием объективных факторов, приводящих к росту эпидемиологического неблагополучия. К этим факторам относятся: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций; увеличение агрессивности медицинских вмешательств, часто выполняемых на самом неблагоприятном фоне (иммуносупрессия, преклонный или ранний детский возраст, предшествующая длительная антибиотикотерапия, послеоперационный период и др.); неуклонно растущие тенденции к снижению иммунобиологической реактивности большей части пациентов.

Создание крупных больниц, лечебно-диагностических комплексов с различными по профилю подразделениями способствует широкой циркуляции микроорганизмов, т. к. постоянно перемещаются и пациенты (в результате перевода в отделения неврологии больных из других отделений самого разного профиля и наоборот), и персонал, происходит перекрестная микробная колонизация.