Каталог статей
| Главная » Статьи » статьи |
Мышечные боли как проблема пациента в амбулаторной практике
| В амбулаторной медицинской практике одной из наиболее часто регистрируемых проблем пациентов разного возраста, служащих непосредственной причиной временной нетрудоспособности, признается миофасциальная болевая дисфункция. Это нарушение функции той или иной мышцы или мышечных групп, возникающее в связи с ее перегрузкой и проявляющееся мышечным спазмом, появлением в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений или локальных мышечных гипертонусов и триггерных точек (ТТ). Актуальность рассмотрения данной проблемы определяется прежде всего высокой частотой возникновения хронического миофасциального болевого синдрома (МФБС), приводящего к длительной потере трудоспособности у лиц разного возраста, занимающихся активным и напряженным трудом. Распространенность мышечной боли в спине и конечностях среди населения, согласно результатам эпидемиологических исследований достигает 64%. Наиболее часто МФБС встречается у лиц среднего возраста (в интервале 30-59 лет среди людей всех возрастных групп распространенность данных болей достигает 75%). Медицинская и социальная значимость проблемы лечения пациентов с МФБС определяется высокой стоимостью проведения восстановительных мероприятий и длительной потерей трудоспособности. По данным VIII Всемирного конгресса, посвященного боли (Ванкувер, 1996), боль в спине является 2-й по частоте причиной обращения за медицинской помощью после острых респираторных инфекционных заболеваний и 3-й по частоте причиной госпитализации. На Международный конгресс по мышечно-скелетным болям, прошедшем в 1995 г. в Сан-Антонио (США), было отмечено, что у 2/3 пациентов, страдающих болевыми ощущениями в области туловища и конечностей, выявляется миофасциальная болевая дисфункция. Клиническая картина Миофасциальная болевая дисфункция имеет четкую клиническую картину, заключающуюся в возникновении мышечного спазма, появлении болезненных уплотнений в напряженных мышцах (ТТ), снижении объема движений пораженной мышцы и наличии зон отраженной боли. Основой МФБС является миофасциальная ТТ - участок повышенной раздражимости в пределах напряженных пучков скелетных мышц или мышечной фасции. Активные ТТ - фокусы гиперраздражимости в мышце, проявляющиеся в виде боли в месте локализации точки, а также в отдаленных, характерных для нее областях. Боль может наблюдаться и в покое, и при движении. Каждая точка имеет специфическую зону отражения болей, в области которой могут также возникать вегетативные проявления в виде изменения потливости, цвета кожи. В результате раздражения ТТ возникает локальный судорожный ответ ("симптом прыжка") с сокращением мышцы и усилением боли. Существуют также латентные ТТ. При их пальпации отмечается локальная болезненность без отражения боли в отдаленные зоны. ТТ могут активироваться различными провоцирующими факторами: переохлаждением, позотоническим перенапряжением, физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, тревогой и др. Под влиянием отдыха, тепла, адекватной терапии активная ТТ может переходить в латентное состояние. В течении МФБС выделяют три фазы: I фаза - острая - проявляется постоянной мучительной болью из особо активных ТТ; II фаза - характеризуется возникновением боли только при движении и отсутствием в покое; III фаза - хроническая. У пациента сохраняется некоторая дисфункция, чувство дискомфорта в соответствующей зоне. Имеются только латентные ТТ, сохраняющие способность к реактивации. Огромное значение в их реактивации имеют эмоциональное напряжение, астенические, тревожные, депрессивные синдромы. У пациентов с миофасциальной болью часто отмечается синдром вегетативной дистонии. В структуре вегето-сосудистой дистонии принято выделять сегментарные и надсегментарные расстройства. На сегментарном уровне вегетативные нарушения характеризуются сосудисто-алгическими трофическими расстройствами в виде жгучих болей в затылке как самостоятельно, так и в структуре заднего шейного симпатического синдрома Барре - Льеу, а также переднего симпатического синдрома Глязера. Подобные синдромы обычно связаны с напряжением косой или ременной мышц головы, вызывающим прижатие позвоночной артерии, или с напряжением грудино-ключично-сосцевидной мышцы с раздражением симпатических сплетений, окружающих сонную артерию. Дисфункция в верхнем отделе трапециевидной мышцы вызывает пульсирующую головную боль в височных областях. У одних пациентов при этом наблюдаются явления плечелопаточного периартроза в виде болей и ограничения подвижности в плечевом суставе, а у других регистрируется синдром передней лестничной мышцы, характеризующийся парестезиями, мраморностью и отечностью кисти. Надсегментарные вегетативные нарушения, как правило, проявляются в виде психовегетативного синдрома в структуре вегетативной дистонии. Наиболее выражены изменения сердечно-сосудистой и мышечной систем, которые сопровождаются жалобами на головные боли напряжения, вазомоторные и венозные цефалгии, кардиалгии, диссомнические расстройства в виде трудности засыпания и раннего пробуждения, вегетативные пароксизмы с вегетативно-висцеральными симптомами, вегетативно-вестибулярные кризы. Формирование синдрома вегетативной дистонии является, с одной стороны, реакцией на хроническую боль, а с другой - способствует формированию тревожной болевой личности. Этиология МФБС возникает при сочетании предрасполагающих и провоцирующих факторов. Прежде всего, это нарушение двигательного паттерна, при котором развивается перенапряжение различных групп мышц. Наиболее часто у пациентов с МФБС выявляются нарушения осанки и походки: сколиоз, сочетающийся с кифотической деформацией грудной клетки и синдромом короткой ноги, плоскостопие, длинная вторая плюсневая кость при укорочении первой. Синдром короткой ноги часто остается без внимания врачей, т. к. пациенты с этим синдромом не испытывают никаких трудностей при ходьбе и не чувствуют неустойчивости. Однако разница в длине ног даже в 3-4 мм у детей ведет к скручиванию (дисторсии) таза и развитию 5-образного сколиоза. В свою очередь, это приводит к развитию функциональных блокад позвоночных двигательных сегментов и формированию латентных ТТ в мышцах спины и шеи. Нескорригированная разница в длине ног с возрастом увеличивается, ухудшая биомеханику позвоночника и поддерживая миофасциальную дисфункцию. Разница в длине ног у больных с МФБС в области шеи и плечевого пояса может составлять 1,2-1,6 см. К перегрузке мышц шеи, плечевого пояса и возникновению МФБС приводит также сутулость (кифотическая деформация грудного отдела позвоночника), наиболее частыми причинами которой являются болезни Шейермана - Мау, последствия рахита, наследственность. Среди причин развития МФБС можно назвать короткие плечи при удлиненном туловище, вызывающие напряжение мышц плечевого пояса и активацию ТТ, расположенных в трапециевидной мышце и в мышце, поднимающей лопатку. Одним из факторов риска является позное напряжение, возникающее при неправильной позе и соответственно неоптимальном балансе нагрузки на мышцы или вынужденном сохранении однообразной позы в течение длительного времени по роду своей работы. ТТ может активировать также долгое сохранение однообразной позы во время глубокого сна. К нарушению стереотипа движений всего тела и появлению асимметрий тела приводит длительная иммобилизация конечностей после переломов. Пролонгированной активности миофасциальных ТТ способствует длительное сдавление мышц ремнями сумки, тяжелым пальто, тугим воротником, корсетами, ремнем. К провоцирующим факторам можно отнести общее и местное переохлаждение мышц, часто сочетающееся с физическим перенапряжением. Нельзя забывать о роли острого и хронического эмоционального стресса в развитии мышечных болей. Эмоциональное напряжение всегда сопровождается напряжением мышечным. У тревожных личностей даже после прекращения стрессового воздействия мышцы продолжают находиться в сокращенном состоянии, а в состоянии хронического стресса это приводит к модификации стереотипа движений. Изменение позы ведет к перегрузкам мышц и появлению болей, формируется порочный круг: эмоциональный стресс - изменение двигательного стереотипа - напряжение мышц - боль - усиление стресса. Кроме того, при эмоциональных нарушениях ослабляется нисходящая антиноцицептивная импульсация на задние рога спинного мозга, что приводит к снижению порога болевой чувствительности и повышению болевых ощущений. У тревожных личностей даже неболевая импульсация с мышц воспринимается как боль, которая вызывает мышечное напряжение, в свою очередь, еще больше усиливающее боль. Одним из факторов риска МФБС является слабый мышечный корсет. Непривычная длительная работа нетренированных мышц приводит к развитию болезненного мышечного напряжения и активации ТТ, что особенно характерно для лиц умственного труда. Частой причиной развития миофасциальной болевой дисфункции является соматическая патология, сопровождающаяся импульсацией с пораженного внутреннего органа и приводящая к защитному напряжению соответствующих мышц. Так, коронарная патология может сопровождаться появлением напряжения и боли в лестничных мышцах, малой и большой грудной, подключичной мышцах. От ТТ в этих мышцах боль иррадиирует в над-, под- и межлопаточную области. При гинекологической патологии болевые ощущения, вызванные напряжением мышц, появляются внизу живота, в пояснице, области крестца. Заболевания органов ЖКТ могут проявляться МФБС в паравертебральных областях. Таким образом, предрасполагающими и провоцирующими факторами развития МФБС являются следующие: 1) нарушение осанки и походки, а также аномалии развития: асимметрия тела за счет разной длины ног; 5-образный сколиоз; уменьшенные размеры одной половины таза; кифотическая деформация грудного отдела позвоночника; плоскостопие; короткие плечи при удлиненном туловище; длинная вторая плюсневая кость при укороченной первой; 2) функциональные блокады в позвоночных двигательных сегментах; 3) позное напряжение в нефизиологическом положении или длительная иммобилизация; 4) перегрузка нетренированных мышц; 5) сдавление или растяжение мышц; 6) эмоциональный стресс, астенический, тревожный, депрессивный синдромы; 7) заболевания внутренних органов. Консультируя пациента с мышечной болью, врачу и фельдшеру необходимо выявить указанные факторы риска, а также причины, приводящие к возникновению боли, что важно для адекватной терапевтической коррекции. Нужно помнить, что МФБС встречается независимо от остеохондроза позвоночника, но может возникать как осложнение вертеброгенного рефлекторного мышечно-тонического синдрома. В этом случае на фоне болезненного мышечного спазма появляются активные ТТ, характерные для МФБС. Диагностика Синдром мышечной боли требует, прежде всего, исключения воспалительной этиологии, а также вертеброгенной компрессионной корешковой и спинальной патологии. Диагностика МФБС невозможна без владения правильной техникой пальпации для выявления ТТ. Рекомендуется растягивать мышцы по длине на грани стимуляции боли, при этом среди расслабленных мышц пальпируется тяж в виде тугого шнура, вдоль которого и выявляется точка максимальной болезненности: надавливание на нее вызывает отраженную боль. Существуют способы глубокой пальпации, когда кончики пальцев следуют поперек мышечного волокна, и клещевой пальпации, при которой брюшко мышцы захватывается большим и другими пальцами и прокатывается между ними в целях выявления тяжей. При постановке диагноза можно ориентироваться на следующие критерии: характерна связь боли с физической перегрузкой, познотоническим напряжением или прямым переохлаждением; в мышцах определяются плотные болезненные тяжи, но отсутствует гипо- или атрофия мышц; боль распространяется в отдаленные от напряженной мышцы области; в пределах напряженных мышц пальпируются участки еще большего мышечного уплотнения, болезненность которого резко усиливается при надавливании - "симптом прыжка"; отраженная боль воспроизводится при сдавлении или проколе ТТ; устранимость симптомов при специфическом местном воздействии на напряженную мышцу. Среди указанных критериев одним из решающих пунктов диагностики является нахождение активной ТТ и воспроизводимость боли. Лечение Пациент с миофасциальной болевой дисфункцией должен быть обязательно проконсультирован врачом-ортопедом и реабилитологом, которые могут вносить изменения в программу лечения. Лечение миофасциальной боли состоит из нескольких направлений. Первое направление - устранение причин, вызывающих боль, что является одновременно и профилактикой мышечно-скелетной болевой дисфункции. Нарушенная осанка нуждается в ортопедической коррекции и создании правильного двигательного стереотипа и мышечного корсета с помощью патогенетического комплекса упражнений. При синдроме укороченного полутаза пациентам рекомендуется в положении сидя подкладывать под ягодицы подушечку, призванную компенсировать разность высоты сторон таза. Для коррекции диспропорции I и II плюсневых костей (стопа Мортона) рекомендуется ношение специальных стелек с утолщением на 0,3-0,5 см под головкой I плюсневой кости. При выявлении функциональных блокад суставов применяется мануальная терапия для восстановления нормальной подвижности (мобилизации) блокированного сустава. Второе направление - лечение болевого синдрома, связанного с миофасциальной болевой дисфункцией. Его можно разделить на немедикаментозный и медикаментозный способы, применяющиеся как самостоятельно, так и в сочетании. Немедикаментозный способ. Наиболее эффективным является постизометрическая релаксация пораженной мышцы. Суть метода заключается в первоначальном растяжении пораженной мышцы, а затем в работе в изометрическом режиме в течение 10 с (с последующим дальнейшим растяжением и повторением изометрического напряжения). Прием повторяется 3-5 раз в зависимости от выраженности напряжения мышцы. Д. Тревелл и Д. Симонсом предложена пункция ТТ иглой для инъекций с введением новокаина или без него (сухая пункция). После прокалывания ТТ основные симптомы (локальный судорожный ответ, отраженная боль, локальная болезненность) исчезают, а мышечный тяж расслабляется. Подобным эффектом обладает правильно выполненная так называемая ишемическая компрессия ТТ пальцем - акупрессура. По мере уменьшения боли давление на ТТ увеличивают. Процесс акупрессуры продолжается индивидуально в каждом конкретном случае. В комплекс лечения следует включить расслабляющий массаж, физиотерапевтические процедуры в виде амплипульс- и диадинамо-терапии. На современном этапе для лечения МФБС используются специальные акупунктурные методики. Акупунктура хорошо сочетается с любыми другими методами лечения и усиливает действие медикаментозной терапии. Медикаментозная терапия МФБС имеет два направления: воздействие на порочный круг: мышечный спазм - боль - мышечный спазм. Патогенетически обоснованным является назначение мио-релаксантов, уменьшающих поток болевых импульсов с периферии. В арсенале врачей в настоящее время имеются миорелаксанты периферического действия: сирдалуд, баклофен, мидокалм; воздействие на функциональное состояние мозговых лимбико-ретикулярных структур, которое в определенной степени влияет на переход боли в хроническую при формировании синдрома вегетативной дистонии с развитием тревожных, депрессивных и астенических реакций. В этих целях назначаются ГАМКергические препараты (ноофен, пикамилон, адаптол), седативные средства, трицик-лические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин и сертралин), а также вегетотропные препараты типа белласпона. Такая терапия усиливает центральные антиноцицептивные влияния, что способствует более быстрому купированию болевого синдрома. Кроме того, целесообразно в комплекс лечения включать акупунктуру с использованием точек воздействия, применяемых при вегетативной дистонии. Третье направление - реабилитация пациентов с миофасциальной болевой дисфункцией. Главная задача реабилитации - сформировать новый правильный двигательный стереотип, научить пациента умению владеть своим телом, контролировать состояние своих мышц, создать или укрепить мышечный корсет. Основное внимание при этом отводится патогенетическому комплексу корригирующих (в т. ч. с использованием постизометрической релаксации и акупрессуры) и общеукрепляющих упражнений, приводящих при правильном выполнении к исправлению дефектов осанки. Важной задачей медицинского работника первичного звена является повышение медицинской культуры пациента, который должен понимать причины возникновения мышечных болей и знать способы их предотвращения. Н.К. Горшунова, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой, Н.В. Медведев, канд. мед. наук, ассистент кафедры, кафедра поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики Курского государственного медицинского университета | |
| Просмотров: 909 | |
