Каталог статей
| Главная » Статьи » статьи |
Медицинские работники - группа риска по гемоконтактным инфекциям
| В Российской Федерации наблюдается сложная эпидемиологическая обстановка по гемоконтактным инфекциям. В группе риска по данным заболеваниям находятся, прежде всего, медицинские работники, контактирующие с пациентами, имеющими различные гемоконтактные инфекции, в том числе протекающие латентно. По мнению директора НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова (2005), в начале XXI в. положение с охраной здоровья медицинских работников оставляет желать лучшего, так как наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. При этом, по его словам, уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким. Причины - прямой контакт с больными, а также специфика условий труда. Вирусные гепатиты Вирусные гепатиты - одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире. Вирусными гепатитами ежегодно заражаются сотни миллионов людей; ежегодно от этих заболеваний умирают более 1 млн. чел. Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2 млрд. чел., а постоянными носителями вируса являются около 350 млн. жителей земного шара. Возбудители вирусных гепатитов (ВГ) - фильтрующиеся вирусы нескольких семейств. К настоящему времени открыты и описаны вирусы - возбудители гепатитов А, В, С, Э, Е и О (последний открыт в 1995 г.). Вирус гепатита В относится к семейству гепадновирусов (Hepadnaviridae) - оболочечных ДНК-вирусов, вызывающих гепатиты у раз¬личных видов животных. На его поверхностной оболочке находится антиген HBsAg, чрезвычайно важным свойством которого является способность вызывать образование антител, которые предохраняют от последующего заражения гепатитом В. Это стало основой создания вакцин против вирусного гепатита В (ВГВ). Гепадновирусы обладают выраженной гепатотропностью, вызывают персистирующую инфекцию, которая нередко приводит к развитию рака печени. Источники инфекции ВГВ - больные острым и хроническим гепатитом В, а также носители вируса. Большое эпидемиологическое значение имеет тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении гепатита отмечается преобладание бессимптомных форм. Из-за сложностей организации и проведения обследований официальные данные о носителях не соответствуют действительности. В крови больного (основной фактор передачи) вирус В появляется задолго (до восьми недель) до клинических проявлений и изменения биохимических показателей (повышения активности аминотрансфераз). Вирус содержится и в других биологических жидкостях: сперме, влагалищном секрете, слюне, моче. Заражение происходит при переливании крови и ее производных, при парентеральном введении лекарственных веществ, через повреждение кожных покровов и слизистых медицинскими инструментами многоразового пользования. Высока степень риска при проведении реанимационных мероприятий. Кроме того, заражение может быть результатом нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, бритье). Известны случаи заражения ВГВ бытовым путем (зубные щетки, бритвы). Особо выделяют половой путь заражения. Клиника ВГВ. Инкубационный период составляет от 40 до 180 дней. ВГВ начинается с преджелтушного периода, который продолжается от одного дня до нескольких недель. У некоторых больных отмечается субфебрилитет, у трети пациентов бывают боли в суставах, костях, мышцах. Описаны также диспептический, астеновегетативный и смешанный варианты преджелтушного периода. В отдельных случаях заболевание сразу начинается с желтухи. В конце преджелтушного пе¬риода отмечается увеличение печени, повышается активность АлАТ, темнеет моча, а кал теряет свою окраску, приобретая серо-белый цвет. Желтушный период характеризуется длительностью и стойкостью клинических симптомов. При появлении желтухи, которая достигает максимума на 2-3-й неделе, состояние больных ухудшается: нарастают слабость, вялость, угнетение настроения, усиливаются тупые боли в области печени, тошнота, пропадает аппетит. При тяжелых формах болезни появляются признаки геморрагического синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, микрогематурия, меноррагии. Выраженность желтухи и симптомов интоксикации обычно пропорциональна тяжести болезни, хотя иногда тяжелые формы заболевания наблюдаются и при слабо выраженной желтухе. Вирусный гепатит В характеризуется длительной желтухой (до пяти недель), преобладанием тяжелых форм, высоким процентом осложнений, в том числе и в виде острой печеночной недостаточности. Исходом ВГВ может быть выздоровление либо затянувшаяся до трех месяцев реконвалесценция, либо затяжная форма (до шести месяцев), которая чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями печени (например, у медиков - токсико-аллергический гепатит). У взрослых около трети случаев ВГВ протекает бессимптомно. Наибольшую диагностическую ценность в определении ВГВ имеют выявление HBsAg, который обнаруживается в сыворотке крови, и выявление антикоровых IgM-антител, уровень которых особенно высок в острой стадии гепатита. Наличие антител к HBsAg подтверждает выздоровление после острой инфекции и наличие иммунитета к ВГВ, а также является маркером успешной вакцинации. Если положительные результаты анализов на HBsAg сохраняются у больного в течение шести месяцев и более, пациент считается хроническим носителем ВГВ. Хронический гепатит В может протекать бессимптомно, как хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени, как синдром хронической усталости. Наиболее частым итогом эволюции ВГВ является первичный рак печени, который вместе с циррозом печени у 25% больных хроническим гепатитом приводит к летальному исходу. При профессиональном ВГВ больные могут умереть от других причин (например, цирроз печени) раньше, чем разовьется первичный рак печени. Таким образом, вызванная ВГВ инфекция у взрослых может протекать как с клиническими признаками, так и бессимптомно, но заканчивается, как правило, выздоровлением. Хроническое носительство развивается у 6-10% взрослых, перенесших острую ВГВ-инфекцию. Частота выявления парентеральных гепатитов, в частности ВГВ, зависит от наличия различных факторов риска: среди мужчин они встречаются чаще, чем среди женщин, среди детей - чаще, чем среди взрослых, в городах - чаще, чем среди жителей сельской местности. Это, естественно, сказывается на уровне заболеваемости медицинских работников, обслуживающих данные группы больных. Известно, что показатели заболеваемости гепатитом В у медицинских работников выше, а маркеры гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего профессионального контакта с кровью больных или самими больными. Так, исследования, проведенные в центре гемодиализа, показали, что примерно у половины больных и у трети медицинских работников имеются маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции, обусловленной ВГВ. Более того, частота выявленных маркеров повышается с возрастом и/или стажем работы в медицине (В.В. Косарев, С.А. Бабанов, 2009). В западноевропейских странах ежегодно один из каждых 180 медработников инфицируется возбудителем гепатита В (около 18 тыс. медработников в год или 50 - в день) (P. Van Damme, G. Tormans, 1993). Имеются многочисленные данные о передаче ВГВ от медицинских работников больным, хотя это происходит значительно реже, чем распространение инфекции от больных к медикам. Вероятность передачи ВГВ от медицинского работника больному возможна при выполнении инвазивных процедур, когда кровь из порезов на руках медработника попадает на открытые очаги поражения или на раневые поверхности кожи больных (стоматологические манипуляции, полостные операции, при которых высока вероятность микропорезов рук или уколов иглами; выполнение инвазивных процедур без перчаток медиками, страдающими экссудативным дерматитом, а также другие ситуации). В описанных случаях в странах Запада профессиональная карьера медицинского работника может быть преждевременно прервана (Гепатит В как профессиональная вредность. - ВОЗ, 1994). Заражение больных парентеральными гепатитами возможно также через различные медицинские инструменты, контаминированные кровью больных гепатитами. В Самарской области, несмотря на рост заболеваемости гепатитами, с начала 1990-х гг. заболеваемость, связанная с внутрибольничным заражением, постоянно и стабильно уменьшалась. Это вызвано ужесточением в них эпидемиологического режима, переходом на выполнение инъекционных процедур разовыми шприцами и т. д. Подобная динамика объясняется, прежде всего, степенью (частотой) контакта медработников с больными, т. е. в отношении медработников управляющим заболеваемостью фактором является общий эпидемический фон, а не организационные или профилактические мероприятия (что, конечно, свидетельствует о недостатках их проведения). Часть заболевших медработников (около 30%) были направлены в профцентр для решения вопроса о связи заболевания с профессией. У большинства из них был подтвержден профессиональный генез заболевания. Вирусный гепатит С (ВГС) вызывается РНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству флавивирусов (Flaviviridae), который в крови находится в очень низкой концентрации. Источником инфекции могут быть больные желтушными, безжелтушными и субклиническими формами болезни. ВГС передается аналогично вирусному гепатиту В в основном парентерально. Чаще он распространяется при переливании крови и ее компонентов. Инкубационный период гепатита С продолжается 50-85 дней. Острая фаза болезни часто протекает легко, в виде безжелтушной формы, но, несмотря на это, дает высокий процент хронизации (хронический гепатит, носительство). Хронический гепатит С у каждого четвертого больного завершается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарцинома. Диагностика ВГС сводится к определению антител к вирусу С, суммарных или класса М. У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов В и С имеют определенные особенности клинического течения. По нашему мнению, к ним относятся: - более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз; - развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит); - наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии; - более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени. Отсюда - более тяжелое течение заболевания и более неблагоприятный прогноз. Доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и пр.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая предосторожность. В то же время в крови больных вирус гепатита обнаруживается в очень больших количествах (до 1012 инфекционных доз ВГВ в 1 мл). Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника. Среди пациентов профцентра, которым был подтвержден диагноз профессионального вирусного гепатита, - хирурги (от ординатора до главного врача), анестезиологи-реаниматологи, врачи отделений гемодиализа, иглорефлексотерапевты, стоматологи, эндокринологи, лаборанты, операционные и процедурные медицинские сестры. Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники могут заразиться вирусным гепатитом D. Поскольку вирус гепатита D может размножаться в организме хозяина только в присутствии вируса гепатита В, то и развитие заболевания вирусным гепатитом D возможно либо при одновременном заражении вирусами гепатитов В и D, либо в виде суперинфекции гепатита D на фоне протекающего заболевания вирусным гепатитом В или носительства вируса. Если заражение вирусами В и D происходит одновременно, то развивается микс-гепатит, который характеризуется коротким преджелтушным периодом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем течение и исходы гепатита мало отличаются от вирусного гепатита В. Суперинфекция гепатитом D у больного хроническим гепатитом В или у хронического носителя вируса проявляется острым началом, высокой лихорадкой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отечно-асцитического синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения гепатита D относят и очень высокий уровень хронизации с ускоренным развитием цирроза печени. Лечение острых и хронических гепатитов и циррозов печени проводится в инфекционных стационарах. Особое внимание уделяется диетическому режиму. Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной, с включением полноценных белков. Больным рекомендуются легко эмульгируемые жиры (растительное масло), вегетарианские супы, нежирные сорта говядины, телятина, крольчатина, нежирные куры и цыплята, говяжья печень, нежирные сорта рыбы (судак, сазан, лещ и др.), крабы, креветки, обезжиренные молочные продукты (творог, кефир, простокваша), белковый омлет, каши (гречневая, овсяная, манная), свежие овощи, спелые фрукты, мед, варенье, мармелад. Больным противопоказаны тугоплавкие жиры (сало, маргарин, комбижир), супы на мясном, рыбном, грибном бульонах, колбасы, свинина, баранина, сосиски, сардельки, консервы, утки, гуси, жирная рыба (осетровые, сом, налим и др.), икра, сливки, сыры, сметана, крутые и сырые яйца, квашеные и соленые овощи, дыня, орехи, конфеты, мороженое, грибы, острые приправы, майонез. Этиотропное лечение как острых, так и хронических гепатитов с длительной персистенцией вируса проводится альфа-интерферонами. Они обладают противовирусными, иммуномодулирующими и антипро-лиферативными свойствами. При их назначении нужно учитывать, что около 5% больных не переносят интерфероны, а 30-40% нуждаются в индивидуальном дозировании препарата. Один из широко используемых альфа-интерферонов - рекомбинантный интерферон альфа-2Ь. Благодаря своей низкой способности вызывать образование нейтрализующих антител это препарат первой линии при лечении вирусных гепатитов. Основное показание к его назначению - репликация вируса. При хроническом гепатите В интерферон альфа-2b назначают по 5 МЕ 5-7 раз в неделю либо 10 МЕ 3 раза в неделю в течение 6-12 месяцев; при хроническом гепатите С - по 3 МЕ 3 раза в неделю подкожно или внутримышечно в течение 12-18 месяцев. Возможно его сочетание с препаратами урсодезоксихолевой кислоты для коррекции холестаза. При остром гепатите С интерферон альфа-2b рекомендуется вводить по 3 МЕ 3 раза в неделю в течение 12 недель (возможны более высокие дозы). Кроме интерферонов при лечении вирусных гепатитов по показаниям применяются глюкокортикостероиды, препараты, улучшающие кислородный обмен, антибактериальные средства для профилактики дисбактериоза, гепатопротекторы, анаболики, витамины. Профилактика профессионального гепатита у медицинских работников осуществляется по нескольким направлениям. I. Противоэпидемические мероприятия. Необходимость их проведения должна быть осознана каждым медицинским работником. Важное значение при этом имеет полная и объективная информация медработников об эпидемической ситуации в регионе, о степени профессионального риска в зависимости от характера работы, о клинических проявлениях и последствиях гепатитов. Ситуации риска заражения медработника должны быть отражены в медицинской документации. II. Универсальные меры профилактики. Проведение этих мер основывается на том, что при определенной эпидемиологической ситуации каждого больного следует рассматривать как потенциального источника инфекции. К таким мерам относятся: - использование индивидуальных средств защиты; - правильное обращение с острыми, колющими и режущими инструментами; - проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария многократного использования в строгом соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями; - предпочтительное использование безопасного (атравматического) инструментария, замена травматических технологий на атравматические (лазерные инструменты, клей и пр.). III. Вакцинопрофилактика гепатита В. Первая генно-инженерная вакцина была изготовлена в 1987 г., а с 1989 г. она применяется в России для вакцинации медицинских работников и новорожденных в районах высокой эндемичности вирусного гепатита В. В настоящее время в РФ вакцинации подлежат медработники групп высокого риска: - работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, процедурные сестры, сотрудники отделений гемодиализа, переливания крови, лабораторий, лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови); - студенты медицинских институтов и училищ до начала производственной практики. Применяемые вакцины отличаются хорошей переносимостью. Побочные реакции в основном связаны с местом введения (болезненность, эритема, уплотнения; головная боль, диспептические расстройства, аллергические реакции - менее 1%). У медицинских работников групп высокого риска перед вакцинацией рекомендуется проводить иммунологическое тестирование, так как лица, перенесшие гепатит В или являющиеся хроническими вирусоносителями, в вакцинации не нуждаются. ВИЧ-инфекция Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой повышение для медицинских работников риска заразиться вирусом иммунодефицита человека при выполнении профессиональных обязанностей. В 1997 г. в США Центры по контролю за заболеваемостью (Centers for Diseases Control and Prevention – CDC) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами. Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы данными Центрами ранее. В крови содержится максимальная концентрация ВИЧ, поэтому наиболее часто заражение происходит при контакте с инфицированной кровью. Инфекция развилась у медицинских работников в 21 случае из 6498 при повреждении кожных покровов во время работы инструментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, что соответствует средней вероятности заражения 0,3%. Это количество ничтожно мало по сравнению с большим числом инвазивных контактов с больными СПИДом. Риск сероконверсии очень мал, но специфический ее характер свидетельствует о том, что рано или поздно произойдет развитие СПИДа. В Российской Федерации в соответствии с приказом Минздравмедпрома России от 30.10.1995 № 295 "О введении в действие Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ" ежегодно проводится тестирование на антитела к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ. Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при заборе крови из вены, при внутривенных инъекциях и переливании инфузионных препаратов. Риск инфицирования медицинских работников ВИЧ зависит от специальности, должностного статуса, дозы инфекта, степени контакта с инфицированной кровью. Наиболее часто в Российской Федерации риску заражения ВИЧ подвергаются процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам; оперирующие хирурги и операционные сестры; акушеры-гинекологи; патологоанатомы. Заражение ВИЧ-инфекцией возможно при контакте с такими биологическими жидкостями, как кровь, сперма, влагалищные выделения, синовиальная, цереброспинальная, плевральная, перикардиальная, амниотическая жидкости. Риск заражения ВИЧ-инфекцией зависит от следующих факторов: - ВИЧ-статуса пациента и стадии заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше; - получения пациентом антиретровирусной терапии - если получает, то риск заражения ниже; - наличия у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективной); - степени контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции; - степени нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника; - обработки раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения; - своевременного проведения медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоретровирусными препаратами, что препятствует инфицированию. Помимо так называемых "стандартных предосторожностей", необходимых для безопасного выполнения инвазивных процедур у всех пациентов, необходим ряд дополнительных предосторожностей при оперировании и выполнении инвазивных манипуляций у ВИЧ-инфицированных больных. Это двойные перчатки, защитные очки, маски, за¬щитная одежда, обувь, только инструментальное (не ручное) использование игл для инъекций, а также безопасная организация труда; непрерывное обучение персонала методам профилактики. В связи со сложностью лечения заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией и высоким риском инфицирования самих медицинских работников, рекомендуется также создание специальных постоянных рабочих групп медиков для лечения такой категории больных. В случае возможного профессионального инфицирования необходимо оперативно сообщить обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю медицинской организации, в случае состоявшегося заражения направить оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом. Если при повреждении кожи (порез, укол) началось кровотечение, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если кровотечения нет, то надо выдавить кровь, обработать кожу 70-процентным раствором спирта, затем раствором йода. При попадании зараженного материала на лицо и другие открытые участки тела необходимо тщательно вымыть их мылом, затем протереть кожу раствором спирта; в глаза - промыть их водой; в ротовую полость - прополоскать рот 70-процентным раствором спирта. При угрозе парентерального заражения (повреждении кожных покровов инструментом, загрязненным ВИЧ; при попадании зараженного ВИЧ-материала на слизистые или поврежденную кожу) рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно - в первые 2 ч после возможного заражения. С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики заражения ВИЧ. Известна эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин — перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение четырех недель (рекомендовано приказом Минздравмедпрома России от 16.08.1994 № 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации"). Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки). Стандартное лабораторное обследование медицинского работника на антитела/антиген ВИЧ проводят в день регистрации аварийной ситуации; через три месяца; через шесть месяцев; через 12 месяцев после эпизода аварийного контакта с источником заражения. Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения, поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ, в том числе на своем рабочем месте. В.В. Косарев, д-р мед. наук, проф., Заслуженный деятель науки РФ, гл. профпатолог Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, зав. кафедрой, С.А. Бабанов, д-р мед. наук, доцент кафедры, Кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии Самарского государственного медицинского университета | |
| Просмотров: 1692 | |
