Каталог статей
| Главная » Статьи » статьи |
Биобезопасность в клинических микробиологических лабораториях в условиях возможных актов биотерроризма
| Потенциальная опасность заражения при работе с возбудителями различных инфекций для сотрудников клинических микробиологических лабораторий существовала всегда. В медицинской литературе можно найти описания многочисленных случаев лабораторного заражения медицинских работников, наиболее часто в качестве источника заражения выступает возбудитель бруцеллеза Brucella melitensis. Важной особенностью возбудителей инфекционных заболеваний, что напрямую связано с опасностью лабораторного заражения, является минимальная инфицирующая доза, которая для некоторых видов может составлять несколько десятков бактериальных клеток. К подобным видам относятся возбудители инфекционных заболеваний 1-11 групп патогенности, которые в практике клинических лабораторий, как правило, не встречаются. Сегодня, когда резко возросла опасность актов биотерроризма, ситуация меняется. Проблема заключается в том, что микробиолог никогда заранее не знает, что будет выделено из клинического материала, который при поступлении в микробиологическую лабораторию в международной практике обозначается как "потенциально инфекционный". До конца ХХ в. выделение при посеве крови пациента крупных грамположительных палочек в рутинной практике обычно интерпретировалось как контаминация. Та же ситуация сегодня, после террористических актов 2001 г. в США, когда в письмах рассылался "оружейный" препарат спор Bacillus anthracis, должна восприниматься как возможное выделение этого возбудителя. Следует учитывать и не всегда ясную в первые дни клиническую картину многих опасных инфекционных заболеваний, возбудители которых должны восприниматься как потенциальные агенты биотерроризма. Больной с ингаляционной формой сибирской язвы, которая в первые 1-2 дня выглядит как "гриппоподобное заболевание", затем превращается в пациента в шоковом состоянии с лихорадкой, одышкой и сильными загрудинными болями. Это делает вероятным его поступление в реанимационное кардиологическое отделение. Если лечащий врач такого пациента догадается взять кровь для бактериологического исследования, то клиническая бактериологическая лаборатория получит материал с возбудителем II группы патогенности. Клинические микробиологические лаборатории в России получают лицензии на право работы с инфекционным материалом и микроорганизмами III-IV групп патогенности - основными возбудителями инфекционных заболеваний у госпитализированных пациентов и в поликлинической практике. Работа с микроорганизмами II и I групп патогенности сосредоточена в специализированных лабораториях со специальным оборудованием и особым режимом работы. В соответствии с существующими нормативными документами возможность работы клинических микробиологических лабораторий с микроорганизмами II и I групп не допускается и не регламентируется. Но для того чтобы понять, что с этим микроорганизмом нельзя работать в обычной лаборатории, его сначала нужно идентифицировать. Возникает парадокс типа "никогда не говори никогда". Как же разрешить эту проблему? Увеличение вероятности первичного попадания биоматериала, содержащего агенты биотеррористического акта, в клинические бактериологические лаборатории при отсутствии информации о самом террористическом акте требует по-новому рассмотреть квалификацию сотрудников, функции и режим работы микробиологических лабораторий, правила безопасности и средства защиты, перечень необходимого оборудования, сред и реагентов, а также средств постоянной экстренной связи с референтными лабораториями и местными органами здравоохранения. Перечислим некоторые вопросы, требующие неотложного решения. Главным из них является официальное признание факта, что клинические микробиологические лаборатории являются первым барьером на пути распространения совершенного, но еще не обнаруженного акта биотерроризма. Признание этого факта приводит к необходимости проведения целой системы действий, главными из которых являются: 1. Пересмотр устройства, оснащения лаборатории и организация специального режима в микробиологических лабораториях в связи с новой обстановкой. 2. Четкая регламентация и обучение персонала работе с материалом, подозрительным в отношении возможного выделения микроорганизмов с высокой вирулентностью. 3. Выделение в качестве самостоятельных и изоляция (с предоставлением отдельных раздевалок, санпропускников и др.) помещений микробиологических лабораторий в клинических диагностических лабораториях общеклинического назначения. 4. Оборудование всех микробиологических лабораторий системой кабинетов биологической защиты, ограничивающей возможность заражения бактериолога и попадания инфекционных агентов во внешнюю среду лаборатории. Работа в кабинетах биологической защиты в перчатках должна проводиться при любом подозрении на возможность выделения высоковирулентных агентов, а также со всеми культурами, выделяемыми из крови пациентов (гемокультурами). Часто используемые в российских лабораториях герметичные боксы не рассчитаны на защиту бактериолога и должны быть заменены кабинетами биологической защиты. Требуется разработать и конкретизировать список необходимого оборудования, включая аппаратуру для молекулярно-генетического обнаружения возбудителей. 5. Разработка для клинических микробиологических лабораторий протоколов первичного, минимально необходимого (ориентировочного) изучения микроорганизмов, подозрительных в качестве агентов акта биотерроризма. Эти протоколы должны стать частью общих протоколов, используемых лабораториями, быть доступны для бактериологов, медицинских технологов и лаборантов и постоянно использоваться в процессе ежедневной рутинной работы. Задачей клинической лаборатории в данном случае является не проведение рутинной работы по идентификации и изучению свойств неизвестного возбудителя, а выполнение с минимальным риском для исследователей ограниченного ряда строго регламентированных тестов, позволяющих только заподозрить микроорганизм, который может оказаться агентом террористического акта, и его передача референтной лаборатории. 6. Обеспечение микробиологических лабораторий укомплектованным набором антибактериальных химиотерапевтических препаратов для использования сотрудниками в профилактических целях при подозрении на выделение высоковирулентных бактериальных культур. 7. Обязательное государственное страхование сотрудников клинических микробиологических лабораторий на случай заболевания, связанного с исследованиями материала от больных и выделением агентов акта биотерроризма. 8. Обеспечение микробиологических лабораторий средствами постоянной экстренной связи с местными органами здравоохранения и референтными лабораториями для передачи и получения информации. Рассмотрим кратко полезную информацию о заболеваниях, свойствах и основных тестах идентификации возбудителей I—II групп патогенности, потенциальных агентов биотерроризма, представленную за последние годы в материалах ведущих организаций здравоохранения и медицинской микробиологии США - Центров контроля и предупреждения заболеваний США (СБС), Американского общества микробиологов (А8М) и Ассоциации лабораторий здравоохранения США (АРНХ) и предназначенную для клинических микробиологических лабораторий. Сибирская язва Bacillus anthracis - крупная, образующая споры, неподвижная грамположительная палочка. Споры обладают большой устойчивостью и сохраняются во внешней среде в течение многих лет. В природе сибирская язва является болезнью травоядных животных. Случаи заболевания человека сибирской язвой встречаются по всему миру и связаны с использованием зараженных продуктов животноводства (шерсть, кожа и пр.) и мяса больных животных. Передача заболевания от человека к человеку до сих пор не описана. Клинически заболевание может быть представлено тремя формами. Кожная форма заболевания развивается при попадании спор на кожу, имеющую повреждения, включая микроповреждения, и в течение 1-2 дней проходит стадии припухлости, папулы, везикулы, безболезненной язвы с характерным черным некротическим центром (струпом) и отеком, вызываемым токсином. Региональные лимфатические узлы увеличены. Около 20% случаев нелеченой кожной сибирской язвы заканчиваются смертью больного в результате генерализации процесса. При ранней и длительной химиотерапии смертельный исход редок. Кишечная форма сибирской язвы возникает при использовании в пищу зараженного мяса больных животных и протекает как острое воспаление кишечного тракта с тошнотой, высокой температурой, болью в животе, кровавыми рвотой и поносом. Смертность достигает 60%. Ингаляционная форма сибирской язвы развивается как результат вдыхания спор в высокой концентрации. Инкубационный период заболевания длится от 1 до 6 дней, в зависимости от инфицирующей дозы спор. Первая симптоматика неспецифична - лихорадка, слабость, сухой кашель, боль в груди, после чего следуют респираторные нарушения - одышка, профузный пот, свистящее дыхание, цианоз. Шоковое состояние и смерть наступают в течение 24-36 ч после первых респираторных нарушений. Рентгеноскопия обнаруживает распространенный медиастинит, плевральный выпот и, типично, без инфильтратов в легких. В поздних стадиях смертность составляет 100% несмотря на интенсивную терапию. В клинической бактериологической лаборатории при подозрении на возможность выделения B. anthracisработа должна быть прекращена, клинический материал и все среды с выделенной культурой пересланы в референтную лабораторию в соответствии с требованиями к пересылке микроорганизмов I—II групп патогенности. Клиническим материалом для исследования могут быть жидкость из везикулы или язвы, кровь. Подозрение на присутствие B. anthracis должно возникнуть при обнаружении в мазках клинического материала крупных грамположительных палочек с капсулой (неокрашенной зоной вокруг палочки) и короткие цепочки. В клиническом материале и в молодой культуре споры отсутствуют. При высеве на кровяной агар B. anthracisуже через 12-16 ч формирует крупные колонии R-типа без гемолиза, содержащие крупные грамположительные палочки, длинные цепочки. Этих признаков достаточно, чтобы передать культуру в референтную лабораторию, хотя в некоторых руководствах рекомендуется дополнительно провести тест на подвижность (высев в столбик полужидкого агара). B. Anthracis неподвижна. Вся работа должна проводиться в кабинетах биобезопасности в перчатках. Сап и мелиоидоз Burkholderia mallei - аэробная, оксидазовариабильная, мелкая, неподвижная коккобацилла, возбудитель сапа, лихорадочного заболевания лошадей, мулов, ослов. Человек заболевает при контакте с больным животным. B. Mallei считается близкородственным генетическим клоном B. pseudomallei, потерявшим часть генома. Заболевание существует в виде кожной или системной формы. При кожной форме у пациента формируются узелки с местным лимфаденитом. Системное заболевание проявляется обычно в виде бронхо- или долевой пневмонии с возможной бактериемией и поражением селезенки и печени. В отсутствие антимикробной химиотерапии заболевание человека часто смертельно. Систематизированный клинический опыт лечения сапа отсутствует, и рекомендации по химиотерапии основываются на результатах лечения мелиоидоза (третье поколение цефалоспоринов, карбапенемы, доксициклин, триметоприм-сульфаметоксазол). Burkholderia pseudomallei - мелкая, подвижная, аэробная, оксидазоположительная грамотрицательная палочка, широко распространенная во внешней среде (вода, почва) теплых стран. Естественное заражение человека происходит при непосредственном контакте с природными источниками возбудителя. Мелиоидоз является эндемичным заболеванием тропических стран, выращивающих рис. B. Pseudomallei была обнаружена в высокой концентрации в воде заливных рисовых полей (чеков) во Вьетнаме и Тайланде. Мелиоидоз в Европе и США является результатом завоза заболевания из эндемичных районов, и его обнаружение у людей, не посещавших эндемичные страны, позволяет заподозрить возможный акт биотерроризма. Описаны случаи лабораторного заражения мелиоидозом. Клинически мелиоидоз проявляется в асимптоматической, острой, подострой и хронической формах. Асимптоматическая инфекция обнаруживается при серологических обследованиях. Считается, что у большинства людей заболевание протекает бессимптомно. Острая инфекция в типичном случае протекает как пневмония с высокой температурой, одышкой и болями в груди плеврального происхождения. Мокрота гнойная, часто с кровью. Наиболее тяжелая форма мелиоидоза - септическая пневмония, смертность при которой достигает 90%. Описаны генитоуринарные инфекции, менингиты и энцефалиты. Подострая инфекция сходна с легочной формой туберкулеза: у больных отмечаются длительный субфебрилитет, слабость, отсутствие аппетита, потеря веса, узелковые и кавернозные поражения легких. Заболевание может реактивироваться после длительного периода ремиссии. Хроническая инфекция сходна с милиарным туберкулезом - грануломатозные поражения могут быть обнаружены во многих тканях. Клинические симптомы также сходны с туберкулезом: лихорадка, кашель, потеря веса. Известны случаи передачи инфекции от человека к человеку при прямом контакте, а также случаи лабораторного заражения. Роль инфицирующей дозы в развитии различных клинических форм мелиоидоза неизвестна. Материалом для исследования служат кровь, костный мозг, мокрота, материал из абсцессов др. Целью лабораторного исследования является исключение присутствия B. mallei и B. Pseudomallei в материале. В клиническом материале и в жидкой среде при посеве крови или костного мозга ищут грамотрицательные коккобациллы или мелкие палочки. B. Mallei формирует на кровяном или шоколадном агаре через 48-72 ч мелкие сероватые, полупрозрачные колонии без пигмента и специфического запаха; культура индолнегативна, каталазопозитивна, без зон задержки роста вокруг дисков с полимиксином В и колистином. Всю работу ведут в кабинетах биобезопасности в перчатках. Полную идентификацию возбудителя проводят только в специализированных лабораториях. На присутствие в клиническом материале и в посевах крови B. Pseudomallei указывают обнаруженные мелкие грамотрицательные палочки, при посеве на кровяной и шоколадный агар через 24-48 ч вырастают мелкие беловатые колонии, которые через несколько дней становятся сухими, морщинистыми, но остаются непигментированными и не дают гемолиза. Культура не ингибируется вокруг дисков с полимиксином В и колистином, оксидазопозитивна, индолнегативна. Выросшая культура обладает запахом плесени или земли, который ощущается при открытии двери термостата с закрытыми чашками. Открывать чашку для обнаружения запаха строго запрещено. Полученная культура должна быть передана для окончательной идентификации в референтную лабораторию. Вся работа ведется в кабинетах биобезопасности в перчатках. Повторим еще раз: целью бактериологических исследований в клинических лабораториях в этих случаях не является точная идентификация возбудителей, а лишь получение минимальных данных, позволяющих заподозрить возможность выделения высоковирулентного микроорганизма, потенциального агента биотерроризма. Для исследования используются минимальные наборы тестов, с помощью которых стараются исключить факт выделения бактерий высоковирулентных видов. Если результаты исследования сделать это не позволяют, выделенная культура считается "заподозренной" и передается в референтную лабораторию. Нельзя для идентификации подозрительной культуры использовать коммерческие системы идентификации, работа на которых связана с повышенным риском инфицирования, а также проводить исследования, при которых существует опасность образования аэрозоля, - центрифугированием и приготовлением суспензий, особенно с использованием перемешивателей типа VORTEX. | |
| Просмотров: 1093 | |
