Каталог статей
| Главная » Статьи » статьи |
Аллергические заболевания медицинских работников
| Особое место среди профессиональной патологии в медицине занимают аллергические заболевания, такие как аллергический ринит, дерматит, конъюнктивит, астматический бронхит, анафилактический шок и др. Известно, что около 30% врачей и 40% медицинских сестер стационаров сенсибилизированы к основным группам лекарственных препаратов (антибактериальные, противовоспалительные, местные анестетики). Кроме лекарственных средств, являющихся полноценными аллергенами и гаптенами, иммунопатологические процессы могут вызывать химические реагенты, используемые в лабораторной практике; вещества для наркоза, дезинфекции, моющие средства, используемые в медицинских учреждениях; биологические препараты (ферменты, вакцины, сыворотки и другие препараты крови, которые изготавливаются на станциях переливания крови). Отмечено, что у медиков в последние годы скачкообразно возросло число аллергических реакций немедленного типа, что в определенной степени связано с использованием латексных перчаток. Установлено, что распространенность латексной аллергии составляет 22,61% - у 83 из 367 обследованных медицинских работников. Клинически латексная аллергия у медицинских работников в 32,5% протекает по типу гиперчувствительности немедленного типа и проявляется бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, в т. ч. в 6% случаев - острыми аллергическими реакциями (отек Квинке, анафилактический шок), требующими оказания неотложной медицинской помощи. В 67% случаев аллергические реакции при контакте с натуральным латексом протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа и проявляются контактным дерматитом. Анафилактический шок Анафилактический шок - острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном. Примерно в 10-20% случаев заканчивается летально. Развивается независимо от пути поступления и от доз аллергена (доза может быть минимальной). Например, был описан случай анафилактического шока на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как его обработали, промыли и прокипятили. Характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением артериального давления (АД), температуры тела, свертываемости крови, расстройством центральной нервной системы (ЦНС), повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов. Скорость возникновения анафилактического шока варьирует от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. Анафилактический шок - самое тяжелое проявление профессиональной иммунопатологии. Многие химические вещества, используемые в медицинской практике, а также почти все лекарственные или профилактические препараты могут вызывать шоковую реакцию. Частота развития таких реакций зависит от свойств профессионального аллергена, частоты и интенсивности контакта. При наружном контакте с аллергеном анафилактический шок развивается позднее, спустя 1-3 часа, по мере его всасывания. У людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, летальность от анафилактического шока значительно повышается. С возрастом анафилактический шок протекает тяжелее, так как компенсаторные возможности организма уменьшаются, в результате формируются хронические заболевания. Полноценными аллергенами, чаще всего вызывающими анафилактический шок, являются гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные препараты (антитоксичные сыворотки, аллогенные у-глобулины, белки плазмы крови, полипептидные гормоны - АКТГ, инсулин). Отмечены случаи анафилактического шока на введение рентгеноконтрастных веществ, миорелаксантов, местных анестетиков, витаминов и других препаратов. Клиническая картина. Анафилактический шок характеризуется стремительным развитием, бурными проявлениями, крайней тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения анафилактического шока. Клиническая картина анафилактического шока разнообразна. Однако существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина шока. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его спустя 3-10 минут после попадания в организм аллергена. После перенесенного шока могут развиваться осложнения в виде аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов и диффузного поражения нервной системы, вестибулопатии. В некоторых случаях анафилактический шок является как бы пусковым механизмом латентно протекающих заболеваний аллергического и неаллергического генеза. Клинический пример Больная Ф. работает медицинской сестрой в районном ТМО. В процессе работы отмечался контакт с хлорсодержащими дезинфицирующими растворами, препаратами крови, вакцинами, сыворотками, лекарственными средствами. При лабораторном исследовании в воздухе рабочей зоны обнаружены плесневые грибы. В течение 8 последних лет пациентка жалуется на одышку и затрудненное дыхание, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, тупые боли в передних отделах грудной клетки. Перечисленные симптомы чаще проявлялись во время работы и усиливались к концу рабочего дня. Наблюдалась и проходила лечение у аллерголога, пульмонолога по месту жительства. У больной выслушивались рассеянные сухие свистящие хрипы слева и справа, при перкуссии определялся коробочный звук. Эффект от лечения, в т. ч. стационарного, был кратковременным и проходил после пребывания на работе в течение 10 дней и более. Неоднократно участвовала в проведении вакцинации. Во время одной из процедур при вскрытии флакона с вакциной почувствовала себя плохо, развилась резкая слабость, головокружение, затем потеряла сознание. В дальнейшем отмечалась клиника анафилактического шока с резким падением АД. Описываемое состояние удалось купировать введением больших доз глюкокортикостероидных препаратов внутривенно. После развития анафилактического шока была направлена на обследование и лечение в отделение профпатологии клиник Самарского государственного медицинского университета. Проведено полное клиническое и иммунологическое обследование. Сенсибилизации к пыльцевым, пищевым, эпидермальным и грибковым аллергенам не выявлено. Тесты лейкоцитолиза с профессиональными аллергенами (вакцинами, лекарственными препаратами) положительные. Заключение врачебной комиссии: бронхиальная астма, течение средней тяжести; хроническая эмфизема легких; дыхательная недостаточность второй степени. Заболевание профессиональное. В анамнезе - анафилактический шок. Больной не рекомендуется работа в контакте с аллергическими, раздражающими веществами различной природы. Даны также рекомендации по лечению, направлена на медико-социальную экспертизу. Профилактика. Профилактика анафилактического шока у медицинских и фармацевтических работников зависит от тщательно собранного анамнеза, если у них уже отмечались явления сенсибилизации. Развитию анафилактического шока, как правило, предшествуют какие-либо легкие или средней тяжести проявления аллергической реакции, возникавшие при контакте с данным аллергеном во время работы. Это могут быть повышение температуры (аллергическая лихорадка), кожный зуд или сыпь, диарея, боли в животе, бронхоспазм и др. Возникновение подобных симптомов у медиков, провизоров, работников фармацевтических производств требует срочного обращения к врачу и консультации у врача иммунолога-аллерголога. При подозрении на иммунопатологическую природу клинических проявлений рекомендуется полное аллергологическое обследование с выполнением тестов лейкоцитолиза на возможный аллерген (лекарственный препарат, растительное сырье, химические реагенты) и отстранение от работы находящихся в контакте с аллергенами до получения результатов аллерго- и иммунодиагностики. При невозможности аллергологического обследования работника рекомендуется направить его в клинику профессиональных заболеваний (при этом необходимо сообщить обо всех аллергенах и химических веществах, контакт с которыми отмечен на рабочем месте). Следует также очень осторожно проводить фармакотерапию пациентам с уже диагностированными иммунопатологическими процессами профессиональной этиологии (особенно при лекарственной аллергии). При назначении лекарств больному с лекарственной аллергией особо должны учитываться перекрестные реакции в пределах группы из препаратов, имеющих общие детерминанты. Возможные перекрестные реакции на группы лекарственных препаратов представлены в таблице. Пациентам с лекарственной аллергией не следует назначать одновременно несколько лекарственных препаратов (полипрагмазия) без должных к тому оснований. Кроме того, лучше избегать внутривенных введений лекарственных препаратов, если можно ввести его внутримышечно или подкожно, особенно больным с аллергической конституцией. Такие пациенты в обязательном порядке должны оставаться в медицинском учреждении не менее 30 мин после введения лекарственного препарата. Группы лекарственных препаратов, имеющих общие детерминанты Общая детерминанта Лекарственные препараты, имеющие общую детерминанту 1. Кольцо b-лактама 1. Пенициллины (природные - бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин; полусинтетические - оксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин и др.) 2. Цефалоспорины (цепорин, кефзол, цепорекс и др.) 2. Анилин (фениламин) 1. Новокаин, анестезин и родственные вещества 2. Парааминосалициловая кислота 3. Сульфаниламиды (норсульфазол, сульфозин, сульфадимезин, уросульфан и др.). Могут реагировать и с группой 3, так как имеют в02МН2-группу, связанную с кольцом бензола 3. Бензолсульфамидная группа 1. Сульфаниламиды (уросульфан, сульфапиридазин и др.) 2. Производные сульфонилмочевины (бутамид, букарбан, хлорпропамид, цикламид и др.) 3. Тиазидные диуретики (гипотиазид) 4. Фуросемид 5. Ингибиторы карбоангидраз (диакарб). Имеют не связанную с кольцом бензола сульамидную группу, могут быть перекрестные реакции 4. Фенотиазиновая группа 1. Нейролептики (аминазин, пропазин) 2. Противогистаминные препараты (пипольфен) 3. Метиленовый синий 4. Антидепрессанты (фторацизин) 5. Коронарорасширяющие препараты (хлорацизин, нонахлазин) 6. Антиаритмические средства (этмозин) 5. Йод 1. Йод и неорганические йодиды (калия или натрия йодид, спиртовой раствор йода, раствор Люголя) 2. Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (кардиотраст, трийодтраст, триомбрин, сергозин) 3. Кальций йодид Больным, ранее перенесшим анафилактический шок, следует иметь при себе карточку с указанием причинно значимых аллергенов, а также противошоковый набор лекарственных средств, который можно употребить в случае необходимости. Профессиональная бронхиальная астма Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эзинофилы, Т-лимфоциты, альвеолярные макрофаги. Профессиональную бронхиальную астму (ПБА) следует определять как заболевание, этиологически обусловленное веществами, воздействующими на респираторный тракт на рабочем месте медицинского работника или провизора. В основе терапии ПБА лежит определение аллергена, что особенно важно как с позиции его элиминации (смена профессии), так и по соображениям юридического и финансового порядка при переводе больного на другую работу или при определении группы инвалидности. ПБА известна с начала XVIII века, когда была описана астма аптекарей (ипекакуановая астма). В отдельных эпидемиологических исследованиях было показано, что ПБА страдают до 14% всех больных астмой. Последними исследованиями установлено, что частота ПБА в России составляет около 2%. Существенная доля больных ПБА приходится на медицинских работников (вызывают астму латекс, псилиум, дезинфекционные вещества - сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глютаральдегид; в анестезиологии - энфлюран), фармацевтов (антибиотики, растительное лекарственное сырье), лаборантов (химические компоненты диагностических наборов, антибиотики, дезинфекционные вещества). IgЕ-обусловленную астму вызывают ферментные вещества (трипсин, панкреатин, стрептокиназа) и группы цефалоспоринов, пенициллина. Описана ПБА и при воздействии многих других лекарственных препаратов - стрептомицина, пиперазина, производных фенотиазина. Механизм развития заболевания в этих случаях пока остается неясным. Проведенные исследования показали, что причиной развития ПБА у медицинских сестер и врачей-хирургов может быть порошок из латексных перчаток. Возможно развитие ПБА при воздействии профессиональных аллергенов, содержание которых в рабочем помещении не превышает предельно допустимых концентраций. Изменение течения ПБА в настоящее время связывают с урбанизацией, повышением экологического прессинга на человека - выраженной антигенной насыщенностью окружающей среды, изменениями иммунологического гомеостаза, высокой частотой вирусных, микоплазменных инфекций респираторного тракта, сенсибилизацией организма при вакцинации, фармакотерапии антибиотиками, применении средств бытовой химии и другими причинами. Клиническая картина. ПБА часто проявляется внезапно. Для ПБА характерны зависимость возникновения болезни от интенсивности и длительности экспозиции причинного фактора, возникновение симптомов во время и после воздействия аллергенов и химических веществ на рабочем месте, отсутствие предшествующей респираторной симптоматики, сочетание астмы с другими клиническими проявлениями профессиональной аллергии (со стороны кожи, верхних дыхательных путей), эффект элиминации (периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни и в отпускной период), эффект реэкспозиции (ухудшение субъективного состояния и увеличение выраженности респираторных симптомов после возвращения на рабочее место, в контакте с аллергенами), обратимый характер бронхиальной обструкции (кашля, одышки и свистящего затрудненного дыхания). Клинический пример Пациентка И., 32 г., работает медсестрой палаты интенсивной терапии ОКБ, стаж работы 14 лет. В процессе работы по данным санитарно-гигиенической характеристики имеет контакт с лекарственными препаратами: ампициллином, цефазолином, гентамицином, витаминами группы В, анестетиками и др. В течение последних 5 лет на работе при контакте с антибиотиками ампициллином и цефазолиеном появились приступы удушья. Приступы удушья наблюдались ежедневно, купировались ингаляцией беротека либо внутривенным введением эуфиллина. Во время обследования в центре профпатологии методом Сй45-теста выявлен повышенный коэффициент сенсибилизации (0,58) к ампицилинну и цефазолину (0,42). Специфические иммуноглобулины к бытовым, пищевым, пыльцевым, эпидермальным, инфекционным аллергенам выявлены не были. Объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) -83%, после пробы с беротеком - 105%. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии: бронхиальная астма средней степени, рецидивирующее течение. Заболевание профессиональное. Профилактика. Профилактика профессиональной бронхиальной астмы заключается в регулярном использовании индивидуальных средств защиты, рациональном профессиональном отборе на работы, связанные с воздействием химических веществ, обладающих аллер-гизирующим действием (не допускаются лица с аллергической сенсибилизацией, имеющие такие заболевания, как аллергический ринит, дерматит, конъюнктивит), а также в регулярном проведении периодических медицинских осмотров (включение в состав комиссии врача аллерголога-иммунолога, определение общего и специфических IgE, отстранение от работы и направление в отделение профпатологии работников с выявленными начальными формами аллергической патологии). Важно, чтобы медицинские работники (прежде всего младший и средний медицинский персонал) были информированы о возможном развитии профессиональной бронхиальной астмы при воздействии определенных лекарственных веществ и химических соединений и мерах профилактики. Следует отметить, что не последняя роль в профилактике профессиональной бронхиальной астмы принадлежит санаторному оздоровлению медицинских работников, чье здоровье особенно подвержено риску на работе. Аллергический ринит К профессиональным факторам риска развития аллергического ринита относится частый и длительный контакт с различными веществами, которые являются полноценными аллергенами или оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и на легочную ткань. Это лекарственные препараты (инъекционные и аэрозольные формы, вакцины, ферменты, сыворотки), химические вещества, применяемые в лабораторной практике и на станциях переливания крови; средства для наркоза, обработки и очищения помещений лечебных учреждений (операционные, процедурные кабинеты, палаты для больных). Согласно Международному консенсусу по диагностике и лечению ринита профессиональный ринит определяется как заболевание, обусловленное контактом с вредным веществом на рабочем месте. В международной классификации ринитов профессиональный ринит выделен как отдельная форма. В настоящее время реальная частота аллергических ринитов у медицинских работников недооценивается. Это обусловлено некачественным проведением периодических медицинских осмотров, неинформированностью медицинских работников о возможности связи данного заболевания с профессией, сокрытием медицинскими работниками соответствующих данному заболеванию жалоб из-за боязни отстранения от работы. Многие исследователи отмечают, что аллергическому риниту часто сопутствует профессиональная бронхиальная астма. Клинические симптомы поражения слизистой носа при контакте с профессиональными аллергенами отмечаются одновременно с симптомами бронхиальной гиперреактивности, имеют сходные патогенетические механизмы. Клиническая картина. Клинические проявления аллергического ринита достаточно типичны. Основные симптомы заболевания — это зуд и раздражение полости носа, чихание и ринорея, часто сопровождающиеся заложенностью носа. Аллергический ринит профессиональной этиологии может сопровождаться щекотанием в горле, зудом в глазах и ушах, слезотечением и отеком глазных яблок. В выходные дни симптомы заболевания обычно уменьшаются, но при длительном контакте с аллергеном клиническая симптоматика сохраняется и в выходные дни, за исключением случаев, когда пациенты не работают в течение 7 дней и более. Почти у 20% пациентов отмечаются симптомы бронхиальной астмы. В легких случаях аллергический ринит создает лишь небольшие неудобства, в тяжелых приводит к полной потере трудоспособности. Он может осложняться головной болью, утомляемостью, нарушением концентрации внимания и существенно снижать качество жизни пациентов. С течением времени симптомы заболевания могут уменьшаться. Клинический пример Пациентка Н. работает медицинской сестрой процедурного кабинета в гинекологическом отделении в течение 27 лет. В процессе работы имеет контакт с антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, местными анестетиками (растворы, таблетки), дезинфицирующими и моющими средствами. Предъявляет жалобы на заложенность носа и ринорею, зуд кожи во время работы (симптомы ослабевали в выходные дни), отмечала жжение и отечность языка. Во время обследования пациентки в отделении профпатологии клиник СамГМУ было проведено аллергологическое и иммунологическое исследование. Аллерген-специфические IgE на основные группы аллергенов (пыльцевые, пищевые, эпидермальные, растительные) методом иммунофермент-ного анализа не выявлены. Результаты иммунологического обследования: IgA - 1,3 г/л; IgM - 1,1 г/л; IgG - 25 г/л; общий IgE - 108 г/л; активность комплемента - 45 е. а.; активность лизоцима - 22 е. а.; циркулирующие иммунные комплексы - 148 у. е.; антитела к ДНК не обнаружены. Проведено кожное тестирование с раствором клафорана (пациентка не принимала лечение указанным препаратом, но имела профессиональный контакт во время работы), реакция положительная. По результатам клинического обследования пациентки и консультаций у врачей аллерголога-иммунолога и дерматолога был поставлен клинический диагноз: аллергический ринит; крапивница; аллергический дерматит. Заболевания профессиональные. Профилактика. Профилактика аллергического ринита складывается из нескольких направлений: недопущение лиц с аллергической сенсибилизацией к работе в контакте с аллергизирующими химическими и лекарственными веществами; замена химических веществ, использующихся для дезинфекции, обладающих аллергизирующим действием, новыми гипоаллергенными классами данных веществ; использование средств индивидуальной защиты (маски); санаторное оздоровление; качественное проведение периодических медицинских осмотров с целью выявления лиц с аллергической сенсибилизацией. Аллергический дерматит У медицинских работников и фармацевтов, работников фармацевтических фабрик и производств аллергические поражения кожных покровов являются достаточно частой патологией. Профессиональный характер аллергического дерматита у медиков и фармацевтов вероятен при наличии следующих особенностей: возникновение дерматита в период профессиональной деятельности; ухудшение клинических проявлений в период работы; снижение активности процесса при прекращении трудовой деятельности; контакт с раздражающими веществами различной природы или потенциальными аллергенами во время производственной деятельности. В большинстве случаев проявления профессионального аллергического дерматита локализуются на кистях и нижней части предплечий, а также в местах наибольшего истончения рогового слоя кожи (тыльная поверхность кожи, межпальцевые складки). Иногда местом первичной локализации является кожа лица или каких-либо других участков тела. Существует целый ряд химических и физических раздражителей (растворители, детергенты и др.), непосредственное соприкосновение которых с кожей вызывает развитие аллергического дерматита. Восприимчивость к воздействию раздражителей при достаточной интенсивности контакта абсолютная. Проявления при этом локализуются в местах наибольшего истончения рогового слоя кожи (тыльная поверхность кисти, межпальцевые складки). Различают острый и хронический контактный дерматит. Острый дерматит возникает в ранние сроки после контакта с раздражителем и спонтанно подвергается полному обратному развитию по прекращении контакта. Хроническая форма дерматита развивается после повторных контактов, продолжается в течение длительного времени и характеризуется обострениями процесса при возобновлении воздействия раздражителя. Аллергический дерматит является результатом реакции гиперчувствительности 4-го типа. Воспалительный процесс возникает на участках кожи, соприкасающихся с аллергеном. Возможно также распространение поражения кожи посредством контаминированных рук. Аллергенами могут служить различные вещества (например, формальдегид и другие химикаты, используемые в лабораторной практике; хромат, фармакологические препараты, растительные аллергены лекарственного сырья). В экспериментах показано, что минимальный период от первого контакта до развития гиперчувствительности составляет 1014 дней. Большинство потенциальных аллергенов, используемых в быту и на производстве, обладают низкой сенсибилизирующей активностью. Важно отметить также, что по локализации и морфологическим особенностям патологических изменений при дерматите не всегда возможно точно определить его этиологию. Большое значение в этом отношении имеют подробный опрос больного об особенностях его работы, тщательный анализ анамнеза заболевания и выявление возможных этиологических агентов. Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем быстрее будет исключен контакт с раздражающими веществами или аллергенами, которые неблагоприятно влияют на прогноз заболевания в медицинском и социальном плане. Необходимо как можно раньше направлять пациентов в специализированные дерматологические отделения и клиники профессиональной патологии. Клиническая картина. Клинические проявления аллергического дерматита зависят от степени выраженности и длительности воздействия аллергена, а также от путей попадания его в организм и общего его состояния. Защитные свойства кожи при этом сильно снижаются из-за уменьшения иммунологической и неспецифической реактивности. Поэтому возможно развитие инфекционных осложнений, кандидоза. Существенное значение для развития некоторых аллергических дерматитов может иметь также состояние кожи (на влажной, вспотевшей коже воспаление развивается быстрее). У медицинских работников отмечаются некоторые особенности локализации и характеристики кожной сыпи. У медицинских сестер, например, поражения кожи чаще возникают в межпальцевых складках кистей вследствие затекания растворов антибиотиков при выполнении ими лечебных процедур, а воспаление отличается выраженными экссудативными процессами, нередко сопровождается мокнутием. Гистопатологические изменения при профессиональном аллергическом дерматите развиваются преимущественно в глубоких слоях эпидермиса, где возникает межклеточный отек с образованием везикул, притом в собственно коже отмечается периваскулярная мононуклеарная инфильтрация с включениями других клеточных элементов. Выявляются также гипертрофия и гиперплазия эндотелиальных и перителиальных элементов сосудов, сужение их просвета. Если действие этиологического фактора прекращается, то воспалительные явления под влиянием терапии быстро разрешаются, оставляя шелушение и незначительную пигментацию. Аллергодерматозы, вызванные антибиотиками, по клинико-морфологическим проявлениям не отличаются от аналогичных заболеваний кожи, обусловленных воздействием других этиологических факторов. Профилактика. В целях профилактики важны адекватное информирование и защита медиков и сотрудников лабораторий. Например, при возможных контактах с раздражающими веществами и аллергенами в лабораторной практике для защиты кожных покровов используются специальные кремы. Особенно актуальными представляются вопросы правильного отбора поступающих на работу в медицинские учреждения и лаборатории. Лицам, имеющим аллергические заболевания кожи, верхних и нижних дыхательных путей, противопоказана работа в контакте с аллергенами (в т. ч. лекарственными препаратами различных групп) и химическими веществами, так как заболевание может приобрести смешанный характер (поливалентная аллергия). Так, С.З. Батын в качестве профилактики латексной аллергии предлагает следующий комплекс мероприятий: замена латексных перчаток на гипоаллергенные; исключение контакта с латексными изделиями в период обострения; использование индивидуальных средств защиты при контакте с латексными изделиями; традиционная базисная терапия иммунологическими препаратами широкого спектра действия. При профессиональном аллергическом дерматите даются рекомендации по трудоустройству пациента без контакта с аллергенами и токсическими для кожных покровов веществами, назначается лечение у врача-дерматолога, врача иммунолога-аллерголога по месту жительства, обязательное повторное обследование через 1 год. B. В. Косарев, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клинической фармакологии; C. А. Бабанов, д-р мед. наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии. ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" | |
| Просмотров: 3211 | |
