Результаты производственного контроля над дезинфекционной обработкой эндоскопического оборудования*

Тема: Санэпидрежим, радиационная безопасность
Источник: Журнал "Главная медицинская сестра" № 10 2012

 «… Применяемые технологии обработки эндоскопов в ЛПУ ЦАО г. Москвы

Основным способом обработки эндоскопов в большинстве ЛПО ЦАО является ручной. В округе установками для окончательной очистки и дезинфекции эндоскопов обеспечено 22,0% государственных и 11,0% негосударственных ЛПО.

Технология обработки эндоскопов состоит из нескольких этапов и достаточно трудоемка. Особенностью обработки являетсяпредварительная механическая очистка эндоскопа при помощи щеток с целью удаления органических загрязнений (кровь, секреты дыхательных путей, слизистый желудочный секрет, кал) с наружной поверхности вводимой трубки и из просвета всех доступных каналов. Исследования показывают, что очистка каналов щеткой уменьшает загрязненность на две трети и является самым эффективным методом очистки перед проведением дезинфекции высокого уровня как при ручном, так и при механизированном способе обработки. Поэтому согласно методическим указаниям микробиологическому контролю подлежали труднодоступные для обработки участки эндоскопа, а также каналы и полости.

После предварительной очистки эндоскопы подлежат окончательной (или предстерилизационной) очистке, дезинфекции высокого уровня или стерилизации, которые выполняются ручным или механизированным способом. Эндоскопы, используемые при нестерильных эндоскопических манипуляциях, подлежат дезинфекции высокого уровня, при стерильных эндоскопических манипуляциях – стерилизации. Дезинфекция высокого уровня обеспечивает уничтожение патогенных и условно патогенных микроорганизмов, включая микобактерии туберкулеза, всех вирусов, грибов, а также значительного количества спор. Для дезинфекции высокого уровня и стерилизации эндоскопов в ЛПО ЦАО использовались химические средства, допущенные к применению в установленном порядке, содержащие в качестве действующего вещества глутаровый альдегид ("Сайдекс”, "Сайдекс Опа”, "Секусепт Форте”, "Клиндезин Форте”, "Эригид Форте” и др.), перекись водорода и надуксусную кислоту ("Клиндезин–Окси”, "Аниоксид 1000”).

Определение оптимального срока использования рабочих растворов при отсутствии химических индикаторов, позволяющих контролировать содержание действующих веществ в рабочих растворах, является проблемой не только ЛПО ЦАО, но и ЛПО других регионов России. Еще одна проблема – необходимость отмыва эндоскопов от остатков дезинфицирующих средств, для чего требуются стерильные емкости и стерильная вода.

Для автоматической дезинфекции эндоскопов в ЛПО ЦАО применяют следующие типы установок:

• установки CLEANTOP WM-S, вырабатывающие кислый анолит для обработки эндоскопов;
• установки для обеззараживания эндоскопов OLYMPUS OER-A, в которых для дезинфекции высокого уровня используется специальное средство "Асесайд”;
• установки серии BANDEG, BELIMED с достаточно широким спектром применяемых дезинфицирующих средств; в установках серии BANDEG используются предварительно приготовленные рабочие растворы дезинфицирующих и моющих средств.

Преимуществами механизированной обработки являются стандартизация процессов обработки, автоматический контроль над соблюдением основных параметров, уменьшение влияния человеческого фактора на качество дезинфекции.

Результаты исследований Центра гигиены и эпидемиологии

В 2009 и 2010 гг. нами для исследований с каждого эндоскопа отбирались две пробы: с поверхностей вводимой части эндоскопа и биопсийного канала. "Изменения и дополнения № 1 к СП 3.1.1275-03”, утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 12.07.2010, обязали ЛПУ ежеквартально осуществлять бактериологическое исследование не только поверхности вводимой части эндоскопа и биопсийного канала, но и клапанов, портов, блока управления.

Поэтому с 2011 г. с каждого эндоскопа отбираются пять проб; увеличилась и кратность обследований эндоскопов в ряде учреждений – с двух до четырех раз в год.

В абсолютном большинстве случаев бактериологический контроль качества обработки эндоскопов (по настоянию персонала ЛПО) проводился до начала работы эндоскопических кабинетов, поэтому результаты исследований можно расценивать как объективный критерий оценки качества дезинфекции.

Бактериологический контроль качества дезинфекции выполнялся в соответствии с МУ 3.5.1937-04 "Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним”. Его осуществляли методом взятия смывов с участков эндоскопа, труднодоступных для очистки и дезинфекции, например с дистального конца эндоскопа, а также путем микробиологического контроля смывной жидкости из инструментального канала эндоскопа. Смывы проводили стерильными марлевыми салфетками, смоченными в физиологическом растворе или в стерильной водопроводной воде. Затем салфетки помещали в стерильные пробирки, содержащие 10 мл нейтрализатора. Инструментальный канал эндоскопа промывали с помощью шприца 20 мл стерильной водопроводной воды и собирали ее в стерильную пробирку. Смывные жидкости засевали по 0,1 мл на поверхность кровяного агара, желточно-солевого агара, среды Эндо и среды Сабуро. Посевы выдерживали в термостате при температуре 37 °С в течение 48 ч, после чего учитывали результаты.

Необходимо отметить, что при контакте микроорганизмов с дезинфекционными растворами изменяются их культуральные, биохимические свойства, вырабатывается устойчивость к внешней среде. Поэтому идентификацию таких культур возможно проводить с помощью современного оборудования (микробного анализатора). Применение классических пастеровских методов не позволяет достоверно определить выделенную культуру. Таким образом, данные исследования по сути являются клиническими, а не санитарно-бактериологическими и проводятся в отделении эпидемиологической бактериологии лаборатории.

В ЛПО ЦАО, заключивших договоры на бактериологический контроль качества обработки эндоскопов в 2011 г., имеется 176 единиц эндоскопического оборудования. При соблюдении требований законодательства в год должны подлежать контролю 704 единицы (ежеквартально). Фактически в 2011 г. проконтролировано 159 эндоскопов, т. е. 90,0%, кратность проведения контроля составляла от 2 до 4 раз. Всего обследовано 270 эндоскопов и взято 1350 проб.

В 2009 г. неудовлетворительное качество обработки эндоскопов было выявлено в восьми ЛПО, в 2010 г. – в трех, в 2011 г. – в двенадцати ЛПО.

Неудовлетворительное качество дезинфекции эндоскопов отмечалось как при ручном способе очистки и дезинфекции, так и при механизированном.

Среди ЛПО, осуществляющих обработку эндоскопов автоматизированным методом, в 2010 г. качество обработки было признано неудовлетворительным в 10,0% учреждений, в 2011 г. – в 26,0%.

При проведении обработки ручным способом в 2009 г. доля ЛПО, где получены неудовлетворительные результаты контроля, составила 16,6%, в 2010 г. – 2,7%, в 2011 г. – 13,0%.

В 2009 г. рост различных микроорганизмов обнаружен в 10 из 205 эндоскопов, т. е. дезинфекция 5,0% обследованного оборудования была выполнена неудовлетворительно. Из 410 исследованных проб 16 проб (4,0%) не соответствовали установленным требованиям.

В 2010 г. обследовано 202 эндоскопа, из них некачественно были обработаны 6 эндоскопов (3,0%). Из 402 исследованных проб 8 проб (2,0%) не соответствовали установленным требованиям.

В 2011 г. проверено 270 эндоскопов, из них некачественно были обработаны 12 эндоскопов (4,5%). Из 1350 проб не соответствовали нормативам 26 проб (2,0%).

Какой-либо зависимости между выявлением патогенной микрофлоры и видом эндоскопического оборудования выявлено не было. В 2009 г. наименее качественно обрабатывались бронхоскопы – до 10,0% оборудования. В 2010 г. все бронхоскопы обработаны в соответствии с правилами, а наибольшее количество несоответствующих требованиям результатов выявлено при исследовании колоноскопов – 4,5%. В 2011 г. в большей степени некачественно обрабатывались гастроскопы – 2,2%.

При исследовании эндоскопов, подвергавшихся обработке автоматическим методом, выделены E. Coli, грибы рода Candida, Kytococcus sedentarius и Staphylococcus haemolyticus. При исследовании эндоскопов, подвергавшихся ручной обработке, пейзаж выделенной микрофлоры более разнообразный: Acinetobacter baumannii, Staphylococcusepidermidis, Staphylococcus hominis, Staphylococcus aureus, Corynebacterium genitalium и др.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в ряде случаев вне зависимости от способа обработки медицинский персонал не может обеспечить качественную дезинфекцию эндоскопов. Важно отметить отсутствие мотивации для оценки качества дезинфекции эндоскопов в ходе проведения эндоскопических процедур как у персонала эндоскопических кабинетов, так и у лиц, ответственных за проведение производственного контроля. В течение одной рабочей смены эндоскоп подвергается обработке от 3 до 7 раз в зависимости от количества исследований, а время, необходимое для обработки эндоскопа, иногда превышает норму времени, установленную для проведения самого обследования. Высокие нагрузки, а также длительность и трудоемкость технологии обработки эндоскопов при использовании ручного метода приводят к тому, что количество допускаемых нарушений значительно возрастает. Поэтому в клиниках, выполняющих большое количество процедур, необходимо использовать автоматизированную обработку эндоскопов, что позволит стандартизировать время контакта с дезинфицирующим средством и поможет снизить воздействие токсических химических веществ на персонал.

Анализ причин некачественной дезинфекции эндоскопов и выводы

Самыми распространенными нарушениями в ЛПО являлись неудовлетворительная механическая очистка эндоскопов до дезинфекции (в некоторых учреждениях даже отсутствовали щетки для этих целей), а также отсутствие контроля над содержанием действующих веществ в рабочих растворах средств, применяемых для дезинфекции высокого уровня. Кроме этого, при ручной очистке не проводился тест на герметичность. Было установлено микробное загрязнение емкостей, используемых для отмыва продезинфицированных эндоскопов. Также отмечалось недостаточное высушивание каналов после дезинфекции и хранение эндоскопов в открытом виде более одного часа между манипуляциями.

По результатам проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Внедрение методики оценки качества дезинфекционной обработки эндоскопического оборудования в работу микробиологической лаборатории филиала ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве” в ЦАО позволило установить в пределах от 2,6 до 4,9% случаев несоответствие результатов обработки эндоскопического оборудования требованиям эпидемиологической безопасности.
2. Неудовлетворительное качество дезинфекции эндоскопов обусловлено ошибками медицинского персонала, осуществляющего обработку эндоскопов. Для снижения влияния человеческого фактора следует использовать механизированные способы обработки.
3. Дезинфекционную обработку эндоскопов должен осуществлять хорошо обученный персонал. Контроль над работой персонала необходимо проводить постоянно.
4. Внедрение администрацией ЛПО производственного контроля над дезинфекционной обработкой эндоскопического оборудования позволяет своевременно принимать необходимые профилактические меры.
5. В ЛПО сохраняется риск возникновения внутрибольничных инфекций, связанных с проведением эндоскопических операций и диагностических исследований».