Пропофол (синоним: диприван).

Форма выпуска: 1% эмульсия в ампулах по 20 мл (10 мг/мл).Один из самых безопасных и используемых в мире (в т. ч. на этапе СМП) препаратов для в/в наркоза.

Достоинства:

• обладает мощным ультракоротким эффектом;

• совместим в одном шприце с опиатами, бензодиазепинами, антихолинергическими препаратами;

• может быть использован в сочетании с закисью азота;

• при длительном в/в введении обеспечивается гладкое течение анестезии в течение нескольких часов, глубина анестезии легко контролируется, гемодинамика остается стабильной;

• для применения не требуется дорогостоящее оборудование;

• имеет собственное противорвотное действие;

• уменьшает метаболические потребности головного мозга, снижает внутричерепное давление;

• после окончания наркоза больной просыпается в течение нескольких минут без головной боли, также быстро восстанавливается общее физическое состояние.

Недостатки:

• снижение АД при болюсном введении;

• снижение частоты дыхания (у пациентов с нарушением функции дыхания);

• не обладает анальгезирующим действием (как и барбитураты), поэтому требует одновременного применения анальгетиков. Показания к применению:

• синхронизированная кардиоверсия;

• множественная скелетная травма;

• ожоги большой площади и/или глубины;

• эпилептический статус различного происхождения, резистентный к стандартной терапии или при непереносимости бензодиазепинов и/или барбитуратов.

Методика введения. При болюсном введении: вводят из расчета 2 мг/кг (пациенту весом 70 кг – 140 мг, т. е. 14 мл 1% р-ра) со скоростью 40 мг (4 мл) за 10 с. В целях длительной анестезии в начале болюсом вводят нагрузочную дозу из расчета 2 мг/кг, сразу после болюса начинают инфузию пропофола со скоростью 4–9 мг/кг/ч (для взрослых) или 9–15 мг/кг/ч (для детей). Таким образом, пациенту весом 70 кг для введения в дозе 9 мг/кг/ч необходима скорость 10 мг/мин (1 мл/мин). Для этого 200 мг пропофола (20 мл) разводят в 80 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl, полученную смесь вводят со скоростью 5 мл/мин (100 кап/мин). Наркоз развивается через 30 с от начала введения. Продолжительность наркоза после болюсного введения – около 2 мин. Глубина наркоза оценивается по частоте дыхания и двигательной реакции пациента на болевое воздействие, дополнительно оценивают АД и ЧСС.

N.B. Пропофол не содержит консервантов и может являться средой для размножения микроорганизмов, поэтому при применении необходимо неукоснительное соблюдение асептики.

Побочные явления: боль по ходу вены (необходимо вводить препарат в крупные вены), аллергические реакции, кашель, в редких случаях двигательное возбуждение и мышечные подергивания (которые нередко ошибочно трактуются как судороги).

Противопоказание: беременность.

Транквилизаторы

Транквилизаторы (от лат. tranquillo – успокаиваю) – лекарственные препараты из группы психотропных веществ, подавляющие патологические страх, тревогу, обладающие успокаивающим действием.

Диазепам (синонимы: седуксен, реланиум, сибазон).

Форма выпуска: 0,5% р-р в ампулах по 2 мл. Диазепам – наиболее часто используемый бензодиазепиновый транквилизатор, применяемый для оказания неотложной помощи икраткосрочного лечения. Продолжительность транквилизирующего действия – около 12 ч.

Показания к применению:

• судорожный синдром любого генеза. Исключение могут составлять судороги, требующие этиотропного лечения: гипогликемия – 40% р-р глюкозы в/в, отравление противотуберкулезными средствами – 5% р-р витамина В6 в/в;

• психомоторное возбуждение у больных с острым нарушением мозгового кровообращения, ИМ, ЧМТ, скелетной травмой, при отравлениях, тяжелом синдроме отмены алкоголя (в т. ч. алкогольный делирий) или опиатов, введении кетамина (калипсол), ингаляции закиси азота и др.;

• психозы (преимущественно у пожилых больных при противопоказаниях к нейролептикам);

• чрезмерные, неадекватные реакции на конфликтные ситуации, вызывающие или обостряющие соматические заболевания (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма, истерическая рвота);

• премедикация в сочетании с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками для устранения эмоциональной окраски боли;

AD NOTAM! Введение диазепама и анальгина в/в (в разных шприцах!) в возрастных дозах возможно у детей до 2 лет при ожогах и травмах, когда противопоказаны наркотические анальгетики.

• кардиогенный отек легких (в комплексной терапии);

• асфиксия (утопление, травматическая или странгуляционная асфиксия в целях профилактики и купирования судорог и возбуждения, уменьшения скорости мозгового метаболизма за счет антигипоксического эффекта) при сохранении самостоятельного дыхания или возможности проведения ИВЛ;

• синдром позвоночной артерии;

• острый приступ мигрени, мигренозный статус, мигренозный инсульт;

• вегетативные кризы (в т. ч. у больных паркинсонизмом);

• нейролептический синдром;

• рвота беременных.

N.B. Пациенты с хронической тревогой, зависимые от алкоголя или наркотических веществ, или лица с расстройствами личности подвержены развитию зависимости.

Методика введения: препарат вводится в/в без разведения (в крупные вены) со скоростью, не превышающей 1 мл/мин (быстрое в/в введение может вызвать угнетение дыхания, оказать кардиотоксическое действие). Средняя доза – 2–4 мл в/в, при необходимости через 5–10 мин возможно повторное введение препарата в половинной от первоначальной дозе (при эпилептическом статусе, делириозном синдроме общая доза препарата для достижения эффекта может достигать 8 мл в/в). Детям диазепам вводится из расчета 1 мг (0,2 мл 0,5% р-ра) на первый год жизни. Начало эффекта при однократном в/в введении через 1–3 мин, продолжительность действия 30–60 мин. Эффективность диазепама при в/м введении низкая, а при длительной в/в инфузии большая часть препарата сорбируется на стенках капельницы!

N.B. При невозможности в/в введения диазепам можно ввести ректально (предпочтительный путь введения детям с синдромом фебрильных судорог из расчета 0,5 мг/кг) в виде раствора для инъекций либо в корень языка.

Побочные явления: угнетение ЦНС, угнетение дыхания (при быстром в/в введении), парадоксальные реакции (возбуждение, судороги, суицидальные мысли, бред – обусловлены генетическими особенностями метаболизма препарата у 1% людей), флебиты (при введении в мелкие вены), головокружение, снижение АД, тошнота, депрессии, при длительном применении – психологическая и физическая зависимость и др.

Противопоказания: аллергические реакции, миастения, дыхательная недостаточность, тяжелая печеночная недостаточность, алкогольная или наркотическая зависимость (кроме острой абстиненции), I и III триместры беременности (кроме преэклампсии и эклампсии), лактация, детский возраст до 30 дней включительно, тяжелая депрессия (использование диазепама может спровоцировать суицидальные попытки), абсансы (применение диазепама для купирования абсансного статуса может привести ктоническому эпилептическому статусу). Электролиты и средства коррекции кислотно-щелочного равновесия

Натрия гидрокарбонат.

Форма выпуска: 4% р -р во флаконах по 200 мл. Недостаток: действие препарата в основном внеклеточное (не проникает внутрь клеток и не ликвидирует внутриклеточный ацидоз). Показание к применению: коррекция тяжелого метаболического ацидоза (сдвиг рН крови в кислую сторону, рН < 7,35): постреанимационный период, шоки, астматический статус, странгуляционная асфиксия, утопление, ТЭЛА, острый панкреатит, ожоги, диабетический кетоацидоз; отравление салицилатами, барбитуратами, кислотами, алкоголем и его суррогатами, угарным газом; неукротимая рвота беременных. При возможности выбора между натрия гидрокарбонатом и трисамином предпочтение должно быть отдано последнему.

N.B. Препараты для коррекции кислотно-щелочного равновесия (КЩР) вводят исключительно в условиях проведения адекватной вентиляции легких! Иначе в результате быстрого накопления образующегося углекислого газа развиваются тяжелые неврологические нарушения (кома, судороги и т. п.).

Методики введения. В связи с невозможностью лабораторного контроля КЩР на этапе СМП натрия гидрокарбонат вводят из расчета 3 мл/кг веса пациента (≈ 200 мл 4% р-ра) в/в струйно в течение 5–10 мин. В постреанимационный период развивается метаболический ацидоз без истощения запасов натрия, в этом случае (только при восстановлении адекватного сердечного ритма и исключительно в условиях проведения адекватной вентиляции легких) в/в вводят 100 мл 4% р-ра NaCl. При тяжелых отравлениях кислотами, этанолом и его суррогатами вводят в/в струйно 1000–1500 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната. Ощелачивающий эффект развивается через 10–15 мин после в/в введения. В условиях СМП при использовании натрия гидрокарбоната в целях ориентировочного контроля за КЩР оценивают частоту дыхания: при частоте дыхания 18–20 в 1 мин введение препарата прекращают.

Побочные явления: гипокалиемия, развитие алкалоза (иногда декомпенсированного) с появлением головной боли, тошноты, рвоты, судорог, угнетения дыхания.Противопоказания: дыхательная недостаточность, если нет адекватной (!)респираторной поддержки (например, отек легких).

Калия хлорид.

Форма выпуска: 10% р-р в ампулах по 10 мл.

Показания к применению

1. Гипокалиемия (при передозировке петлевых диуретиков, неукротимой рвоте, диарее, интоксикации сердечными гликозидами, гипергликемической кетоацидотической коме – в комплексном лечении, тяжелом и жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы – в комплексном лечении).

2. Отсутствие эффекта антиаритмических препаратов при желудочковых аритмиях (оптимально применение не калия хлорида, а растворов калия и магния аспарагината).

3. Инфаркт миокарда (в целях поддержания концентрации ионов калия > 4 ммоль/л и профилактики ФЖ; «нарушение содержания электролитов в крови, в частности снижение концентрации калия, при ИМ наблюдается настолько часто, что в/в инфузия препаратов солей калия – почти универсальное мероприятие в начальном периоде заболевания (ВНОК, 2009)).

Методика введения: 25 мл 10% (50 мл 5%) р-ра разводят в 500 мл 0,9% NaCl, вводят в/в капельно со скоростью 20–30 кап./мин.

N.B. Начальная терапия гипокалиемии не должна сопровождаться инфузией глюкозы, т. к. глюкоза может вызвать дальнейшее снижение концентрации калия в плазме.Ранним признаком интоксикации калием являются парестезии.

Побочные явления: чувство жара, тошнота, боль по ходу вены, токсическое воздействие на миокард при быстром введении.

Противопоказания: АV-блокады, заболевания почек.

Кальция хлорид.

Форма выпуска: 10% р-р в ампулах по 10 мл.

Кальция глюконат.

Форма выпуска: 10% р-р в ампулах по 10 мл. Препараты кальция не играют решающей роли в терапии неотложных состояний на этапе СМП. Показания к применению:

• гипокальциемическая тетания;

• отравление этиленгликолем;

• тяжелые отравления блокаторами медленных кальциевых каналов (верапамил, циннаризин, амлодипин, нифедипин и др.);

• передозировка магния сульфата (при угнетении дыхания менее 16 вдохов в 1 мин после введения магния сульфата);

• токсический отек легких (в комплексной терапии);

• отравления ядом змей (в комплексной терапии).

Методика введения: 10–20 мл 10% р-ра кальция хлорида разводят в 100–200 мл 0,9% р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы, вводят в/в капельно. Кальция хлорид вводится только в/в. Кальция глюконат содержит в 3 раза меньше ионов кальция, чем кальция хлорид, поэтому оказывает меньшее раздражающее действие на ткани и может вводиться в/м.

Побочные явления: ощущение жара, гиперемия кожи лица, боль по ходу вены; при быстром в/в введении – нарушение ритма сердца и снижение АД.

Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, отравления сердечными гликозидами, тяжелый атеросклероз, склонность к тромбозам.