Каталог статей
| Главная » Статьи » статьи |
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСНОВАНИЯ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ НОЧНОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
| Бронхиальная астма (БА) как хроническое воспаление дыхательных путей, возникает в результате взаимодействия антигена с многочисленными не иммунологическими раздражителями, упрощающими проникновение аллергенов или перестраивающими реактивность организма и трахеобронхиального дерева, в частности. По отношению ко многим специфическим раздражителям было доказано наличие врождённой восприимчивости зависимой от соответствующего положения системы HLA. Тем не менее, у каждого больного эти отношения личные, то есть индивидуальные и поэтому характеризуются клинико-функциональным разнообразием, свойственным болезни вообще. И нет никакого сомнения в том, что одной из характеристик БА, отражающей клиническую тяжесть является ночное удушье. В этой связи, неминуемы вопросы. Например. Какое патоморфологическое и функциональное содержание скрывается в ночной форме астмы, так как любая форма это лишь внешнее выражение содержания, которое наполняет форму? Имеется ли такая форма БА, которая протекает с преобладающей и отчётливой ночной симптоматикой? И, наконец, имеются ли патогенетические обоснования, определяющие конкретное лечение такого течения БА? Перечисленные вопросы, а также многие другие, представляют БА вообще и ночные её проявления, в частности, интересными в глазах специалиста – как бы он ни относился к такому течению болезни. Более того, разбираемая тема, безусловно, и всегда актуальна, так как клинико-патофизиологическое основание ночной астмы, приобретает живой конкретный облик. Многое зависит, конечно, от того, какую характерную клиническую особенность мы хотим увидеть в ночной астме, о которой в настоящее время известно, что: а) ночная БА зарегистрирована в 74% случаях при обследовании 7600 «астматиков» [1], то есть 1/3 больных имела удушья каждую ночь; б) суточные вариации ПОС >20-30% ассоциируются с ночной бронхиальной обструкцией и нарушением дневных когнитивных возможностей [2]. Hetsel (1977) показал, что у больных с обострениями БА значительно снижается ОФВ1 и ПОС в ночные часы и увеличивается остаточный объём лёгких [3]; в) клиническая значимость подтверждается также современными исследованиями внезапных смертей и остановок дыхания (апноэ), развивающихся у астматиков в ночные часы на фоне бронхообструкции. И как это часто бывает, последовательная чёткость позиции придала особый вес взглядам, которые, в частности, говорят: ночные приступы удушья актуальны. Осталось только ответить на вопрос: а почему, собственно, БА обостряется ночью? И, сегодня нет никакого сомнения, что к этому причастны как воспалительные, так и не воспалительные факторы. К не воспалительным факторам относятся: повышение вагусного холинергического тонуса ночью (1), ночное снижение уровня адреналина (2), генетический дефект β2-адренергических рецепторов и их ночная нечувствительность (3), ночное снижение температуры тела (4), ночное снижение мукоциллиарного клиренса (5), возраст (6), преимущественное горизонтальное положение в ночное время (7), пиковое повышение гистамина в плазме крови в ночное время (~ 4 часа утра) (8), и, наконец, круглосуточное повышение цАМФ в плазме крови (9). Немаловажное значение в регуляции ночной бронхиальной проходимости занимает не адренергическая, то есть не холинергическая активность иннервации (НАНХ-система), что включает тормозящие и возбуждающие компоненты. НАНХ-волокна, возможно, единственные, которые обладают ингибирующим воздействием на гладкую мускулатуру бронхов человека Воспалительные факторы – аллергические провокации в течение дня, с поздней их реализацией в ночное время, то есть поздние аллергические реакции (1); вдыхание аллергенов в постели (пух, пыль, перо) (2), ночное снижение уровня циркулирующих кортизола и эпинефрина (3), усиление ночного воспаления (4), причина, которого не ясна, но вероятно связана с механизмами, способствующими гиперреактивности бронхов. Так, исследование бронхоальвеолярного лаважа, проведенного у 17 больных с ночной астмой и у 17 – без ночных приступов, показало статистически достоверный рост численности лейкоцитов, нейтрофилов и эозинофилов в ночное время, в частности в 04.00 часа утра у больных с ночной астмой. Наблюдалась корреляция между повышением клеток воспаления и падением в эти часы ПОС. В часы бодрствования данная закономерность не имела тенденции к росту. Всё это позволило [4] предположить, что воспалительный механизм в сочетании с повреждением эпителия является основополагающим фактором возникновения ночного ухудшения дыхания. Однако объяснить ночную бронхоконстрикцию лишь бронхоальвеолярной клеточной инфильтрацией, наблюдаемой у больных с ночной БА, было бы не совсем корректно, так как имеется огромное сродство её с циркадными физиологическими ритмами. Так или иначе, но при такой доказательной клинической базе можно допустить, что ночная астма существует как изолированная форма, предполагающая утрату контроля над состоянием больного. В таком случае она требует своего осмысленного терапевтического вмешательства с повышением активности проводимой терапии. И, прежде всего, предупреждение ночных обострений БА связано с оптимальной противовоспалительной терапией в течение 24 часов [5]. Ещё Национальный консенсус по диагностике, профилактике и лечению БА требовал [6]: 1. контроль тяжести дневных и ночных симптомов, и 2. достижение минимальной хронической симптоматики (за исключе- нием идеального течения), в том числе и ночной. К сожалению, ночная астма может оказаться устойчивой к обычной базисной противоастматической терапии, а ночное ухудшение дыхания в некоторых случаях связывается с ответной реакцией организма на повышение дозы β2 -аганистов. То есть, влияние на бронхиальную гиперреактивность является дольно неоднозначным. Регулярное применение сальбутамола в дозе 0,2 мг или больше в сутки, в течение 4-х месяцев приводит к повышению числа активных ацидофильных гранулоцитов в дыхательных путях. Также отмечалось, что как ранний, так и поздний ответ на аллерген усиливается уже спустя 2 –е недели такой терапии. Поэтому можно принять, что β-миметики являются причиной повышения бронхиальной гиперреактивности. С другой однако стороны одновременная противовоспалительная терапия полностью снимает это нежелательное действие β-миметиков. Более того, бронхоконстрикция всегда быстро купируется применением бронходилататора [7]. Так или иначе, но оптимальная терапия в каждой стране должна проводиться согласно единым требованиям международных консенсусов, которые провозглашают: (1) селективные короткодействующие β2-агонисты, применяемые по требованию для купирования острого астматического приступа (вне зависимости от времени суток); (2) β2-агонисты пролонгированного действия, применяемые регулярно и продолжительно при среднетяжёлой и тяжёлой астме, с обязательной базисной терапией ингаляционными кортикостероидами; (3) теофиллины медленного высвобождения, обладающие пролонгированным эффектом с хорошими возможностями по предупреждению ночной симптоматики; (4) терапия ингаляционными кортикостероидами требует их ежедневного и двукратного приёма через каждые 12 час при любых персистирующих степенях тяжести бронхиальной астмы не менее года. Особенно, это важно при тяжёлом течении бронхиальной астмы и неадекватной предшествующей терапии, тогда продолжительность и коррекция базисной терапии достигает – 6-12 мес. Уменьшение объёма терапии начинается в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут, и поддерживается не менее 3-х мес.[GINA]. Прекращение поддерживающей терапии возможно, если только контроль над БА сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и имеется отсутствие рецидивов в течение одного года. Однако и такой скрупулёзный подход в уменьшении суточной дозы базисного препарата соответствует уровню доказательности D; (5) интересным явился и тот факт, который раскрыл связь реагиновых иммуноглобулинов E-антител (IgE), участвующих в аллергической реакции с другими медиаторами и биогенными аминами. Так, выявлено что акрофаза IgE-антител приходится на период с 05.00 до 06.00 часов, то есть именно в предутренние часы происходит процесс активации и высвобождения медиаторов воспаления (IgE и гистамина), индуцирующих астмогенный эффект. Таким образом, относя ночную БА к тяжёлому течению, то есть к 5-ой ступени, необходимо определение концентрации сывороточного IgE с последующей его коррекцией. Правда лечение на 5-ой ступени, как ни на какой другой, зависит от различных видов доступности и переносимости. То есть, консенсусы могут не выполняться чётко как из-за субъективных факторов связанных с врачами, больными и социальным обеспечением, так и внутренними противоречиями и условностями, содержащимися в самих документах, которые постоянно усложняются. Современные директивы созданы как общая рамка, в которую следует вставить всех астматиков, но при этом не учитываются особенности отдельного больного, например, как он реагирует на лечение и тяжесть побочных эффектов. Кроме того, международные директивы не учитывают наличие и цены лекарств в отдельных странах, что тесно связано с возможностью и длительностью контроля [8]. Так или иначе, но оптимальное обеспечение бесприступного ночного сна при БА в аспекте GINA,2007 требует: (а) эквивалентной дозы ингаляционного кортикостероида (найважнейший терапевтический шаг) с короткодействующим β2-агонистом по необходимости (2-ая ступень), то есть у больных с персистирующими симптомами БА, раннее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать со 2-ой ступени, а в случае чрезвычайно выраженных симптомов следует начинать с 3-ей ступени; (б) β2-агонист длительного действия назначается, если не достигнут оптимальный контроль при сохранении низких доз ингаляционных доз кортикостероидов (3-я ступень); (в) теофиллины, то есть пролонгированного действия «ретардные формы», назначаются с третьей ступени, когда имеется недостаточный терапевтический эффект при объёме терапии на первых двух ступенях, с обязательным контролем их сывороточного уровня. Фармакологическое действие теофиллинов характеризуется ингибированием фосфодиэстеразы, что увеличивает накопление в тканях циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). цАМФ уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры бронхов, сосудов головного мозга, кожи, почек, а также угнетает агрегацию тромбоцитов и обладает стимулирующим действием на дыхательный центр. При приёме внутрь теофиллины хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация препарата достигается через 0,5-2 часа. При терапевтических уровнях концентраций в плазме здоровых людей, теофиллины на 60% находятся в свободной форме. Общий клиренс при внутривенной инфузии составляет 63,4 мл/мин при периоде полувыведения 6,7 часа. Существенных отличий в периоде полувыведения при пероральном и внутривенном введении теофиллинов не найдено (соответственно 6,6 и 6,1). Следует также отметить, что теофиллиновый метаболизм подвержен циркадным изменениям, и назначение суточной дозы в вечернее время создаёт наибольшую концентрацию в плазме в ранние утренние часы, когда риск возникновения затруднения дыхания наиболее высок. При назначении препарата с традиционным 2-кратным приёмом (ретардные 12-часовые формы) больным с БА отмечено недостаточное контролирование бронхиальной обструкции в утренние часы, так как ночью ухудшается всасывание теофиллинов и создаётся концентрация более низкая, чем в дневные часы, особенно у лиц пожилого возраста. В исследованиях F. Govard (1986), препарат назначался однократно, в вечернее время в максимальной суточной дозе. Одноразовая максимальная доза не вызывала увеличения побочных эффектов, и такой режим дозирования оказался наиболее оптимальным у больных с ночной БА. Имеются и некоторые другие терапевтические подходы при лечении ночной БА: (а) использование комбинированных препаратов, которые сочетают ингаляционный кортикостероид и пролонгированный β2-агонист в одной лекарственной форме. Такое сочетание (комбинация) является с фармакокинетической и терапевтической точек зрения более эффективным, чем использование этих компонентов в отдельности, из-за эквивалентного и одновременного распределения (экспрессии) двух лекарственных продуктов на рецепторах клеток, а также исключается приоритетная коррекция лечения самим больным; (б) лечение ночной симптоматики БА оральными (системными) кортикостероидами имеет целью суточную дозу препарата принимать утром после еды, что показывает не высокую эффективность, связанную с возникновением побочных явлений [9]; (в) при лечении БА ингаляционными кортикостероидами с целью профилактики ночной симптоматики суточную дозу ингаляционного кортикопрепарата можно принимать в 15.00 до еды, что показывает ту же эффективность, а при наличии побочных эффектов рекомендуется суточную дозу распределить на двукратный приём в различное время дня [10]; (г) целью вечерней дозы теофиллинов медленного высвобождения (18-19 ч.) является предупреждение ночной симптоматики; контроль в остальные дневные часы достигается двукратным приёмом комбинации ингаляционного кортикостероида с β2-аганистом длительного действия [11]. Итак, ночная БА может быть определена как довольно частое, клинико-морфологическое и патофизиологическое состояние, в основе которого лежит гиперчувствительность бронхов. Это обусловлено различными механизмами, включающими как повышение активности физиологических циркадных ритмов (ритмические изменения просвета дыхательных путей, изменение симпатической, парасимпатической, не адренергической, не холинергической иннервации), так и снижение уровня циркуляции кортизола, адреналина и эпинефрина, обладающих бронходилатирующим и противовоспалительным действием. Нарушение функционирования в данной системе ведёт к повышению проницаемости капилляров, развитию отёка слизистой оболочки дыхательных путей, спазму гладкой мускулатуры бронхов, и как результат – бронхиальной обструкции в ночное время [12]. Взвешивая весь собранный материал, некоторые авторы предлагают выделить ночную БА в отдельную форму, так как считают, что пробуждение от дыхательного дискомфорта в ночное время является степенью выраженности симптоматики, превышающей патофизиологический порог. Они считают достаточно обоснованным рассмотрение её как самостоятельной клинической формы, поскольку она регистрируется у части больных как особенно выразительное течение непрерывного варианта, и, более того, рассматривается ими как тяжёлое течение болезни. Таким примером является история 5-го Национального конгресса по заболеваниям органов дыхания (Москва 1995), на котором ночная БА консенсуально введена как критерий тяжести заболевания. При этом ночную астму расценили как пробуждение от дыхательного дискомфорта в ночное время. С другой стороны существуют сформированные представления о «синдроме перекрёста» (OVERLAP), который определяется как сочетание явлений остановок дыхания во время сна и не обязательно в течение ночи, так как спать можно и в течение дня. Этот синдром известен как обстуктивное апноэ-гипопноэ сна на фоне, в частности, хронического обструктивного заболевания лёгких (ХОЗЛ) и БА [11]. Хотя роль данного синдрома не всегда ясна. Так, в работе [13] показано, что апное входит в «триггерный» механизм возникновения ночной астмы вследствие развивающейся окклюзии верхних дыхательных путей. Необходимо помнить и о других причинах ночного удушья и кашля, а, именно, – характеристика сна (стадия и паттерн), гастроэзофагеальный рефлюкс, ХОЗЛ, сердечная недостаточность и другие. Например, при попытке исследования связи стадий сна с астматическими атаками выявлено, что количество приступов «разбросано» по всему периоду сна [14] и остаётся не ясной роль какой-либо стадии в возникновении астматических приступов. Другим примером может служить горизонтальное положение во время сна, когда высок риск аспирации или заброса содержимого (рефлюкс), который может вызвать стимуляцию вагусных рецепторов, находящихся в нижних отделах пищевода, индуцируя бронхоконстрикторный эффект (т.е. астму). В исследовании J. Mossberg (1956) было показано, что горизонтальное положение во время сна снижает мукоциллиарный клиренс и кашлевой рефлекс, что способствует нарушению дренажной функции бронхов и как следствие возникновение обтурации/обструкции. Однако этот механизм отсутствует у больных с незначительным количеством мокроты [15]. Хотя где тот мукоциллиарный, количественный, воспалительный или нейрогуморальный порог способствующий возникновению ночной БА? Поэтому можно предположить, что роль положения тела в возникновении ночных приступов астмы следует рассматривать с точки зрения гипотезы. Значительную роль в возникновении ночных приступов удушья играют аллергены, вдыхаемые больными в течение дня (замедленная реакция) или в постели (пух, перо, пыль). Данная гипотеза была подтверждена экспериментальной работой, в которой больным атопической астмой в течение нескольких дней проводились ингаляции пыли, что вызвало ночное ухудшение бронхиальной проходимости и индуцирование приступов ночного удушья [16]. В то же время, предположение о роли аллергенов в возникновении ночной астмы ставится под сомнение исследованиями [13], что показало существование ночной астмы при отсутствии аллергенной атаки. Развитие бронхообструкции при вдыхании сухого и холодного воздуха хорошо известно и доказано в эксперименте [17]. В заключение следует отметить, что найденные провоцирующие и предрасполагающие факторы подвергаются частому пересмотру, и подход к ним может быть весьма неоднозначен. | |
| Просмотров: 560 | |
