Каталог статей
| Главная » Статьи » статьи |
Судебно-медицинская экспертиза вреда, причиненного здоровью человека
| Причинение вреда здоровью человека обычно является следствием виновно совершенного умышленного или неосторожного деяния (действия или бездействия). Вред здоровью может быть причинен в результате несчастного случая или самоповреждения. В Уголовном кодексе РФ (далее -УК РФ) имеется ряд статей, предусматривающих наказание за умышленное или неосторожное причинение вреда здоровью различной тяжести. Квалифицирующие признаки степени тяжести причиненного вреда здоровью содержатся в диспозициях первых частей ст. 111, 112, 115, 116 УК РФ. Судебно-медицинское определение тяжести вреда здоровью производят в соответствии с УК РФ и Уголовно-процессуальным кодексом РФ. Порядок проведения экспертизы При производстве экспертизы в отношении живого лица с целью определения степени тяжести вреда, причиненного его здоровью, судебно-медицинский эксперт руководствуется "Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утвержденными постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 и "Медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н (далее - "Правила" и "Медицинские критерии"). Ранее действовавшие "Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (приложение 2 к приказу Минздрава России от 10.12.1996 № 407 "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз"), а также приказ Минздрава СССР от 1978 г. № 1208 "О введении в практику общесоюзных Правил определения степени тяжести телесных повреждений" на настоящий момент отменены. Действующий приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" также вскоре будет пересмотрен, т. к. подвергается активной критике со стороны судебных медиков. Поэтому мы решили обратить внимание лишь на основные моменты, которые важно знать как юристу ЛПУ, так и лечащим врачам. Под вредом здоровью следует понимать либо телесные повреждения, т. е. нарушение анатомической целости органов и тканей и (или) их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью проводится только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. При наличии письменного поручения (направления) органов прокуратуры, МВД России и суда может производиться судебно-медицинское освидетельствование. При судебно-медицинской экспертизе тяжести вреда здоровью составляют "Заключение эксперта", а при судебно-медицинском освидетельствовании - "Акт судебно-медицинского освидетельствования" Судебно-медицинскую экспертизу причиненного вреда здоровью проводит судебно-медицинский эксперт путем медицинского обследования потерпевших. Производство экспертизы только по медицинским документам (амбулаторной карте, истории болезни, рентгеновским снимкам и др.), без непосредственного обследования освидетельствуемого судебно-медицинским экспертом, допускается при невозможности проведения им этого обследования и при условии наличия медицинских документов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждений, их клиническом течении и иные сведения, необходимые для производства экспертизы. В необходимых случаях судебно-медицинский эксперт, помимо непосредственного обследования потерпевших и иных лиц, может направлять их в лечебные учреждения для проведения консультаций, клинических и инструментальных обследований. Руководители и врачи ЛПУ обязаны оказывать судебно-медицинскому эксперту, производящему судебно-медицинскую экспертизу, содействие в проведении консультаций, клинического и инструментального обследований. Полученные и задокументированные при этом данные эксперт отражает в исследовательской части "Заключения” и вправе использовать их при формулировании выводов. Целью экспертизы является разрешение вопросов следствия. В отличие от экспертизы, судебно-медицинское освидетельствование (исследование) проводят с глобальной целью выявления признаков, служащих основанием для возбуждения уголовного дела. Поэтому при производстве судебно-медицинского освидетельствования судебно-медицинский эксперт должен выявить и подробно описать имеющиеся телесные повреждения (ссадины, кровоподтеки, раны и др.): их локализацию, форму, размеры, свойства, морфологические особенности, в т. ч. цвет кровоподтеков, признаки эпителизации ссадины и т. п., определить давность, механизм образования повреждений, тяжесть причиненного вреда здоровью. В представленной эксперту медицинской документации, оформляемой лечащими врачами, также должны быть подробно описаны морфологические признаки повреждений, точно указана их локализация. Примерный судебно-медицинский анализ медицинских документов Здесь мы рассмотрим несложные случаи анализа судебно-медицинским экспертом представленных ему медицинских документов, оформленных в различных центральных районных больницах (ЦРБ). Для анализа выбрана медицинская документация с типичными, часто встречающимися дефектами, которые допускают лечащие врачи при оформлении амбулаторных карт и историй болезни. Пример Из постановления известно, что в ночь на 6 августа 2009 г. муж гражданки З. нанес ей несколько ударов кулаками и ногами в область живота. Из амбулаторной карты поликлиники Н-ской ЦРБ известно, что гражданка З., 1956 года рождения, обратилась к врачу-хирургу 6 августа 2009 г. с жалобами на боли в животе после избиения ее мужем. При осмотре выявлены резкая болезненность в области эпигастрии и умеренная болезненность живота по правому флангу. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: "Тупая травма живота". Каких-либо других записей относительно данного повреждения в амбулаторной карте пациентки нет, лечение не назначено. Возьмем за основу, что в данном примере потерпевшая по каким-либо причинам судебно-медицинским экспертом не осматривалась, и эксперту через достаточно большой срок после происшествия была представлена лишь амбулаторная карта. Ознакомившись с обстоятельствами дела, изложенными в постановлении, судебно-медицинский эксперт не будет считать их достоверными. Однако он не станет искать отсутствующие доказательства сообщенным ему сведениям. Расследование только началось, сам следователь не знает истины, все дело может обстоять совершенно иным образом. В том и ценность экспертизы, что она помогает в установлении истины, направляет следствие по верному пути. Первым делом обращаем внимание на описание жалоб пострадавшей: врач не выяснил, сколько ударов, чем и куда они были нанесены; характер, интенсивность, локализацию болезненности; время, прошедшее с момента якобы имевшего место избиения до появления первых признаков ухудшения самочувствия. Далее прочитаем раздел объективного осмотра пациентки и зададимся вопросом: что здесь объективно свидетельствует о причиненном повреждении? Болезненность? Но боль - ощущение субъективное. Каждый человек по-своему воспринимает боль или не воспринимает ее вовсе некоторое время, например в эректильной фазе шока. Врач не может чувствовать чужую боль, ее локализацию, характер и степень выраженности. Пациент также может намеренно ввести врача в заблуждение, сообщив о несуществующем ощущении боли. Объективно врач способен лишь наблюдать "доскообразный живот", "гримасу боли" и подобные метафоричные признаки какой-либо патологии, сопровождающейся болью. В амбулаторной карте есть только одно объективное данное - отсутствие каких-либо объективных данных, свидетельствующих о наличии у гражданки З. телесных повреждений. Диагноз не обоснован, более того, он неполный. В чем выразилась, чем конкретно морфологически и функционально проявилась тупая травма живота? На этот вопрос в амбулаторной карте ответа нет. Но если какое-нибудь явление никогда, нигде, никак, ни перед кем себя не проявило, то существует ли это явление в природе? Ответ будет однозначным: данного явления в природе нет. Во всяком случае, с точки зрения понятия презумпции невиновности (недоказанная виновность есть доказанная невиновность), недоказанный факт считается отсутствующим. Поэтому вывод судебно-медицинский эксперт сформулирует примерно следующим образом: "На основании изложенного, прихожу к выводу, что в представленной на экспертизу амбулаторной карте нет объективных данных за наличие у гражданки З., 1956 года рождения, телесных повреждений". Обратим внимание, что в данной формулировке вывода не отрицается наличие телесных повреждений, отрицается лишь наличие объективных данных, свидетельствующих об их присутствии. Если следствием по свидетельским показаниям будет установлено наличие кровоподтеков, ссадин, то это будет квалифицировано как причинение побоев. Если их наличие не будет установлено, последует вывод, что гражданку З. никто не бил, факт нанесения побоев не доказан. Здесь есть еще один примечательный аспект: врач поставил диагноз: "Тупая травма живота". Это значит, что он не сомневался в ее наличии, но никаких диагностических мероприятий не провел, в стационар для клинического наблюдения и проведения диагностических мероприятий пациентку не направил и никакой медицинской помощи ей не оказал, отпустив домой. В неблагоприятном для всех действующих лиц случае, например при двухмоментном разрыве внутреннего органа с медленной, но обильной кровопотерей, смерть потерпевшей могла наступить дома после фактического отказа врача в оказании медицинской помощи пациенту. Таким образом, действия врача граничат с преступлением и закономерно могут привести к преступному результату, предусмотренному ст. 124 УК РФ - "Неоказание помощи больному". Аналогичное осложнение может возникнуть, если врач отправит пациента проходить различные лабораторные обследования, оставив его вне контроля медицинского персонала. Правильной тактикой, как с клинической, так и с юридической точки зрения, является направление подобного пациента в стационар для клинического наблюдения и обследования. Пример Из постановления известно, что 11 апреля 2007 г. гражданка Х. пыталась отравиться таблетками. Из истории болезни № 77773-го терапевтического отделения 1 -й городской больницы известно, что гражданка Х., 16 лет, поступила в стационар 11 апреля 2007 г. в 13.45. До¬ставлена скорой помощью с клиникой отравления медикаментами. С суицидальной це¬лью выпила примерно 30 различных таблеток (транквилизаторы, таблетки от кашля, от беременности). "Скорую"вызвали подруги. При осмотре установлено: находится в сознании, зрачки широкие, лицо отечное, пульс - 110 ударов в минуту, артериальное давление - 120/80 мм рт. ст., дыхание везику¬лярное, тоны сердца ритмичные, живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Постав¬лена капельница с глюкозой, инсулином, физраствором, лазексом. В тот же день осмотре¬на вновь (время осмотра не указано): состояние удовлетворительное, пульс - 80 ударов в минуту, артериальное давление - 110/80 мм рт. ст., патологии не выявлено. В дальней¬ших дневниковых записях от 12 и 13 апреля никакая патология не отражена, гемодинамические показатели в норме, жалоб нет, самочувствие хорошее, поведение адекватное. Выписана из стационара 13 апреля 2007 г. в удовлетворительном состоянии. Дан совет. Клинический заключительный диагноз: "Отравление медикаментами легкой степени". Является ли отравление телесным повреждением и может ли оно причинять вред здоровью? Для этого надо вспомнить определение телесного повреждения: "Под телесным повреждением следует понимать нарушения анатомической целости или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов внешней среды”. Некоторые яды не нарушают анатомическую целость, а другие – нарушают ее, но любое отравление проявляется нарушением физиологических функций. Если нет их нарушения – нет и отравления. Следовательно, отравление является телесным повреждением, оно может повлечь за собой причинение тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью человека. На основании каких объективных данных врач ставит диагноз: "Отравление медикаментами"? Анамнез ("выпила примерно 30 штук различных таблеток - транквилизаторы, таблетки от кашля, от беременности") имеет только ориентирующее значение. Жалобы не выяснены, но они тоже имели бы только ориентирующее значение ввиду своей субъективности. Фраза "доставлена с клиникой отравления медикаментами" является совершенно неинформативной, т. к. нет объективного описания тех симптомов патологии, которые могли бы иметь место. Более того, нет упоминания о необходимом в подобных случаях промывании желудка. Странно, что имеется информация об якобы съеденных 30 таблетках, а промывание желудка не делается. Скорее всего, оно было сделано, но в медицинских документах эта процедура не отражена. Здесь лечащему врачу следовало бы в истории болезни сослаться на информацию, полученную от врача скорой помощи, а судебно-медицинскому эксперту надо подумать о запросе у следователя карты обслуживания вызова врачом (фельдшером) скорой помощи. Из объективных признаков патологии лечащий врач выделяет "зрачки широкие, лицо отечное, пульс - 110 ударов в минуту, живот чувствительный в эпигастрии". Вскоре пульс становится нормальным, что может свидетельствовать об учащении пульса в результате реакции на психотравмирующую ситуацию, врача и т. п. Заплаканное лицо часто выглядит отечным; функция почек не проверена, к тому же погрешности в диете (например, алкоголизация) нередко приводят к отечности тканей. Расширение зрачков всегда происходит в результате недостаточного освещения. Нарушение чувствительности живота в эпигастрии должно бы заставить врача задуматься о неврологической патологии, но у здорового в неврологическом отношении человека прикосновения к животу и должны быть чувствительными. Доказательств отравления нет. Теперь предположим, что у потерпевшей имело место отравление, но почему врач решил, что оно вызвано медикаментами? Очевидно, что только со слов потерпевшей. Доказательством отравления конкретным ядом могло бы явиться обнаружение конкретного яда в первых промывных водах, в моче, в крови, в рвотных массах. Иным доказательством могло быть подробное описание клинической картины, характерной или специфичной для данного отравления. Следовательно, становится ясным, что диагноз не обоснован объективными данными, а поставлен на основе сообщенных врачу сведений. Пример Из постановления известно, что 22 июля 2008 г. около 11.00 несовершеннолетний К. избил несовершеннолетнего Г. Виновный несколько раз ударил Г. головой о стену, затем бил кулаком по лицу и ногой по туловищу. Изо рта Г. шла кровь. Из истории болезни № 77 К-ской участковой больницы известно, что Г., 11 лет, поступил в больницу 22 июля 2008 г. в 12.00 с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, боль в губах. Со слов Г., он был избит час назад, терял сознание на одну минуту. Общее состояние средней степени тяжести. Рот открывается плохо, неврологической и менингиальной симптоматики нет. Дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы. Сердце и живот без патологии. Имеются кровоподтеки и мелкие раны со стороны полости рта на верхней и нижней губах, ссадины на лбу. Поставлен диагноз: "Сотрясение головного мозга, раны губ, ссадины лба". Дневниковые записи крайне скудные, без отражения гемодинамики, новой информации не несут. Клинические анализы крови и мочи, сделанные однократно при поступлении, без патологии. Лечение заключалось в постельном режиме, витаминизации, получении путем инъекций анальгина и димедрола. Выписной эпикриз, за исключением отдельных слов, неразборчив. Пациент выписан из стационара "с улучшением" 27 июля 2008 г. Заключительный клинический диагноз тот же, что и при поступлении. Других медицинских документов на экспертизу не предоставлено. Ценность медицинских документов заключается в наличии в них описания первоначальной картины повреждений, которая быстро изменяется в результате процессов заживления или развития осложнений. В данном случае налицо небрежный подход к оформлению медицинской документации. Неразборчивый почерк врача затрудняет восприятие экспертом клинической картины, а при ее неясности в случаях серьезных уголовных дел выход один - допрос лечащего врача с целью расшифровки записей в составленных им документах. В представленной на экспертизу истории болезни отсутствует подробное морфологическое описание имеющихся повреждений, указаны лишь их наличие и локализация. По имеющемуся описанию повреждений нельзя разрешить наиважнейший вопрос, который обязательно возникнет в суде, - о давности образования повреждений. Сам же диагноз "Сотрясение головного мозга" должен быть обоснован объективными клиническими данными - в соответствии с упомянутыми выше "Методическими указаниями". Обоснование данного диагноза лишь жалобами и анамнезом, что зачастую наблюдается, недопустимо, т. к. они субъективны, их можно выдумывать и изменять в зависимости от ситуации. В приведенном случае эксперт опровергнет наличие черепно-мозговой травмы как не обоснованное объективными данными. У потерпевшего объективно имелись лишь кровоподтеки и разрывы слизистой оболочки полости рта на губах, ссадины в области лба, которые образовались от действия твердых тупых предметов и не расцениваются как причиняющие вред здоровью. В подобных случаях пребывание потерпевшего в стационаре в течение нескольких дней обосновывается не лечением несуществующего повреждения, а необходимостью клинического наблюдения и обследования при подозрении на черепно-мозговую травму, что с клинической точки зрения вполне оправданно. Общеукрепляющее и симптоматическое лечение нельзя расценивать как лечение несуществующей патологии. В данном случае по дневниковым записям и листу назначений нельзя сделать вывод о наличии качественного и вдумчивого наблюдения врачом своего пациента. Отсутствие рентгенологического, компьютерно-томографического, других видов диагностических исследований, консультаций необходимых специалистов (например, невролога) в участковой больнице вполне объяснимо плачевным состоянием сельского здравоохранения, но мыслительный процесс и стремление к совершенствованию познаний зависит от личности самого врача. Таким образом, медицинские документы, в первую очередь амбулаторные карты и истории болезни, являются важнейшим источником доказательств при расследовании преступлений против жизни и здоровья человека, связанных с причинением вреда здоровью той или иной степени тяжести. К сожалению, нередко они оказываются дефектными, составленными недостаточно полно, что лишает судебно-медицинского эксперта возможности дать исчерпывающие ответы на поставленные следствием вопросы. В свою очередь, это может привести к следственным и судебным ошибкам. Однако лечащие врачи часто не осознают доказательную значимость своих записей. Г.Б. Дерягин, д-р мед. наук, проф. кафедры криминалистики Московского университета МВД России | |
| Просмотров: 930 | |
