Синдром диареи
В России ежегодно
регистрируется более одного миллиона случаев острых кишечных инфекций,
постановка диагноза которых занимает от 72 ч до 23 недель. Однако, не дожидаясь
уточнения диагноза, при выявлении у больного диареи медицинские сестры должны с
первых минут проводить противоэпидемические мероприятия в предположительном
очаге инфекции и осуществлять уход и наблюдение за состоянием больных. Большую
помощь врачам в диагностике заболевания оказывают медсестры, когда наблюдают за
паттернами выделения больных с диареей. Диарея (жидкий стул, понос) —
однократное или повторное в течение суток опорожнение кишечника с выделением
каловых масс объемом более 300 мл. Нарушения функции выделения возникают при
острых кишечных заболеваниях и характеризуются появлением диареи и рвоты.
Причинами диареи могут быть инфекционные и неинфекционные заболевания.
Различают диарею острую, которая начинается внезапно и продолжается не более 23
недели и хроническую с длительностью от 4 недели до нескольких месяцев. Острая
диарея чаще всего возникает при инфекционных болезнях.
По механизму возникновения диареи бывают секреторными, осмотическими,
экссудативными. Секреторная диарея возникает тогда, когда секреция воды и солей
в кишечнике преобладает над всасыванием, что характеризуется обильными (не
менее 1 л)
жидкими водянистыми испражнениями (холера). Она быстро приводит к обезвоживанию
организма и требует незамедлительного и адекватного восполнения воды и
электролитов. Осмотическая диарея возникает при поступлении в кишечник
некоторых активных веществ (например, микробных токсинов, сернокислой магнезии
и т.д.), которые вызывают нарушение всасывания из просвета кишечника.
Испражнения при осмотической диарее обильные, жидкие, пенистые (из-за нарушения
всасывания газов). В каловых массах содержится большое количество
полупереваренных остатков пищи (ротовирусная инфекция, лямблиоз, дисбактериоз,
прием слабительных, антацидов, некоторых антибиотиков и др.). Такая диарея
заметно уменьшается при голодании. Экссудативная диарея возникает вследствие
нарушения проницаемости сосудистой стенки и сброса воды и электролитов в
просвет кишечника (дизентерия). Стул при ней жидкий, частый, с примесью крови,
слизи, гноя.
Для дифференцирования диагнозов диарею различают тонкокишечного и толстокишечного
типа. Тонкокишечный тип диареи возникает у больных с поражением тонкой кишки и
органов, связанных с ней функционально, — желудка, поджелудочной железы, печени
и желчевыводящих путей. Возникновение ее не всегда связано с воспалительными
процессами слизистой оболочки тонкой кишки (при холере). У больных с этим типом
диареи частота стула в сутки редко превышает пять раз (может быть и 12
дефекации), но объем каловых масс большой: 12 л и более (при холере может быть до 20 л в с). Боли при таком типе
диареи чаще всего локализуются вокруг пупка и могут быть интенсивными.
Толстокишечный тип диареи сопровождается схваткообразными болями в животе,
тенезмами и ложными позывами к дефекации. Стул обычно частый: более 10 раз в
сут, провоцируется приемом пищи. Каловые массы жидкие с примесью слизи, крови,
гноя. Общий объем испражнений не более 500 мл в суток.
При инфекционных заболеваниях встречаются сочетания обоих типов диареи
(дизентерия, сальмонеллез). Самой частой причиной диареи являются острые
кишечные инфекции, вызванные различными бактериями, вирусами, простейшими и
гельминтами.
Примеры нарушения функции выделения при
некоторых инфекционных болезнях:
Острая дизентерия (шигеллез) протекает с симптомами поражения толстой кишки,
что проявляется частым, более 10 раз в сутки, стулом. Иногда больные теряют
счет дефекациям. Каловые массы содержат слизь, кровь, гной (тогда слизь
становится мутной, грязного цвета). Большое количество слизи — благоприятный
признак, свидетельствующий о сохранности бокаловидных клеток эпителия толстой
кишки. Количество крови зависит от выраженности интоксикации. Иногда кровь
определяется в слизи как мазок («ректальный плевок»). Иногда, при тяжелом
течении болезни, кровь смешивается с жидким слизистым экссудатом, и стул
приобретает вид мясного настоя и теряет каловый характер. При выраженной
интоксикации может возникнуть рвота, которая не приносит облегчения больному.
Копрограмма при дизентерии с патологическими изменениями. В кале определяется
большое количество лейкоцитов, свидетельствующих о воспалительной природе
диареи, эритроциты, кровь, слизь.
Сальмонеллезная диарея при гастроинтестинальной форме имеет чаще всего
тонкокишечный тип и секреторный характер. Каловые массы обильные,
непереваренные, иногда за счет нарушения газов пенистые. Испражнения нередко
окрашены в зеленый цвет разных оттенков. Частота стула чаще всего 35 раз в сут
с большим объемом испражнений, иногда чаще. Копрограмма при
гастроэнтеритической форме — без патологии; при гастроэнтероколитической
содержит лейкоциты.
Пищевые токсикоинфекции проявляются тошнотой и рвотой (иногда неукротимой),
приносящей облегчение больному и появляющейся раньше диареи. Диарея
тонкокишечного типа, обильная, с жидкими, зловонными испражнениями. Копрограмма
без патологии. Холера протекает с диареей тонкокишечного секреторного типа,
характеризуется быстрой потерей жидкости. За один час больные могут терять
более 1 л
жидкости. Диарея при холере возникает без позывов и болей в животе. Стул
обильный, каловые массы быстро становятся водянистыми, с плавающими хлопьями, и
вскоре приобретают вид «рисового отвара». Частота стула различна, при
неадекватной терапии она возрастает, появляется обильная, повторная, водянистая
рвота. Копрограмма при холере без патологии.
Организация сестринского ухода при нарушениях
функции выделения:
У больных с острыми кишечными инфекциями возникают проблемы, связанные с
нарушениями физиологических потребностей, таких как, например, выделять
продукты жизнедеятельности, быть чистыми и здоровыми, спать и отдыхать. Надо
отметить, что работа медицинской сестры в инфекционном стационаре, особенно в
отделениях кишечных инфекций, требует от нее особого мужества, такта, терпения
и сострадания. Очень важно медицинским сестрам скрывать негативные эмоции,
появляющиеся рефлекторно от неприятных (а порой и зловонных) запахов и вида
испражнений и рвотных масс. Брезгливое выражение лица медицинской сестры может
вызвать у пациента чувство угнетенности, стыда, беспомощности, отчужденности.
Межличностные отношения «медсестра — пациент» могут разрушиться и вызвать
потерю контакта с инфекционным больным. Негативное отношение пациента к
медработникам нередко неблагоприятно влияет на развитие инфекционного процесса
и удлиняет период выздоровления.
Медицинские сестры должны такие проблемы пациента, как диарея и рвота, выделять
в приоритетные для сестринского ухода, так как потери жидкости для организма
человека могут закончиться дегидратационным шоком, и инфекционный больной может
погибнуть. Медицинской сестре необходимо постоянно вести визуальное наблюдение
за паттернами выделений больных кишечными инфекциями, отмечая количество
каловых масс, окраску, консистенцию, наличие патологических примесей: слизи,
гноя, крови.
В первые дни пребывания в инфекционном стационаре больные должны пользоваться
суднами индивидуального пользования. Ослабленных пациентов укладывают на
специальные диарейные кровати с проделанным посередине подягодичным отверстием,
в которое вставляется вшитый в подкладочную медицинскую клеенку резиновый
рукав; через него испражнения больного истекают в калиброванное ведро. На такой
кровати легче ухаживать за тяжелым больным и следить за количеством жидкости,
которую он теряет, что очень важно для проведения регидратационной терапии. Все
испражнения и рвотные массы больного должны обезвреживаться. Они засыпаются
дезинфектантами (хлорная известь) в количествах, предусмотренных инструкцией,
перемешиваются и через один час выливаются в канализацию.
Особое внимание уделяется строгому соблюдению санитарно-гигиенических правил.
Медицинская сестра, осуществляя свои независимые вмешательства, должна
разъяснять инфекционным больным правила неукоснительного соблюдения личной
гигиены и лечебно-охранительного режима.
Соблюдение лечебно-охранительного режима — это и создание максимально
комфортных условий больному. Необходимо создать физический и психологический
покой пациенту. Постельный режим обязателен инфекционным больным со
среднетяжелым и тяжелым течением кишечной инфекции в период разгара болезни.
Несоблюдение постельного режима может привести к тяжелым последствиям (инфекционно-токсическому
шоку, коллапсу и др.).
Основа лечения больного с диарейным синдромом — постельный режим, диета, уход.
Диета должна механически и химически щадить кишечник больных и содержать
достаточное количество белков и ограниченное — жиров и углеводов. Она должна
быть полужидкой и легкоусвояемой. Медсестра должна следить, чтобы пациенты
получали еду 45 раз в день небольшими порциями. В период разгара кишечных
инфекций назначается стол № 4. В период стихания острых проявлений болезни
диета постепенно расширяется, и больные переходят на общий стол. Медсестра
должна предупредить выздоравливающих больных, что в течение 2 месяца, они не
должны потреблять жирные и острые продукты, спиртные напитки.
Сестринский уход за больными при диарее заключается в поддержании чистоты тела,
белья и постели больного. Особенно внимательно медсестры должны следить за
кожей больных, у которых при частом стуле быстро образуются раздражение,
мацерация и опрелость вокруг заднего прохода. Для этого инфекционный больной,
предварительно проинструктированный медицинской сестрой, после каждой дефекации
должен обмывать область своего заднего прохода теплым раствором с мылом,
обсушивать его чистой салфеткой и смазывать вазелином или детским кремом. У
тяжелобольных тщательный туалет кожи вокруг ануса осуществляет медсестра.
Постель и нательное белье меняют в случае загрязнения рвотными массами и
испражнениями немедленно и обязательно их дезинфицируют. Необходимо следить за
тем, чтобы у тяжелобольных не было складок постельного белья, крошек пищевых
продуктов, которые могут вызвать образование пролежней. Профилактику пролежней
следует делать стандартным способом, например, обтиранием покрасневших участков
кожи 10 % камфорным спиртом два раза в день, подкладыванием резинового круга
под пролежни и др.У тяжелых больных острыми кишечными инфекциями резко
повышается чувствительность к охлаждению из-за токсического расстройства
терморегуляции и нарушения водно-солевого баланса. Целесообразно согревать
больных обкладывать их теплыми грелками, особенно во время появления ознобов. |