Каталог статей
| Главная » Статьи » статьи |
Синдром болей в животе
| ОБЖ, связанная с заболеваниями кишечника Эти боли имеют свои особенности в зависимости от того, какой отдел кишечника вовлечен в патологический процесс. Кишечные колики при остром энтероколите Болям предшествуют тошнота, рвота, выраженное урчание в животе. Затем возникают схваткообразные ОБЖ без четкой локализации, иногда более выраженные в околопупочной области, а также вздутие живота. Часто боли сопровождаются вегетативными реакциями: сердцебиением, потливостью, резкой слабостью, дрожью во всем теле. Возможно понижение АД. Диагностика. При энтерите копрограмма выявляет стеаторею, креаторею, амилорею. При колите - слизь, лейкоциты, эритроциты. Кишечная непроходимость В анамнезе - воспалительные заболевания органов брюшной полости, оперативные вмешательства, указания на открытые и закрытые травмы живота. Чаще непроходимость возникает у лиц среднего и пожилого возраста. Заболевание начинается внезапно: появляются БЖ, рвота, задержка стула и газов. БЖ - постоянный и ранний признак непроходимости, обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников; характер боли схваткообразный. Приступы боли связаны с перистальтической волной и повторяются через 10-15 мин. В период декомпенсации, истощения энергетических запасов мускулатуры кишечника боль начинает носить постоянный характер. При странгуляционной непроходимости, в связи с ущемлением брыжейки вместе с сосудами и нервами, боль сразу постоянная с периодами усиления во время волны перистальтики. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3 сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими БЖ. Задержка стула и газов - также характерный признак непроходимости кишечника, особенно низкой непроходимости. При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть многократный стул за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Постоянным симптомом является многократная, неукротимая рвота, которая возникает тем раньше и более выражена, чем выше непроходимость. Рвота сначала носит механический характер, а затем - центральный, связанный с интоксикацией. Кроме рвоты бывают тошнота, отрыжка, икота. Больные лежат на боку или на спине со страдальческим выражением лица, черты заострены. Температура вначале нормальная. Язык в первое время не изменен, но вскоре становится сухим, покрытым коричневым налетом. Живот вздут, часто асимметричен. Видна перистальтика кишечника. Живот чаще безболезненный при пальпации (до развития перитонита). Может определяться шум плеска (симптом Склярова). Кишечные шумы ослаблены, усиленная перистальтика кишечника сменяется на постепенное угасание (симптом Мондора - "шум вначале, тишина в конце"). "Мертвая (могильная) тишина" - отсутствие звуков перистальтики - наиболее выраженный признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся. Острая тонкокишечная непроходимость может быть вызвана опухолью ДПК, обтурацией аскаридами, желчными камнями, проглоченными инородными телами, вследствие сдавления спайками после перенесенных операций. Механическая тонкокишечная непроходимость начинается внезапно со схваткообразной БЖ, к которой вскоре присоединяется рвота. Приступы боли и рвоты следуют друг за другом тем чаще, чем выше обтурация кишки. Рвотные массы приобретают запах кала. Живот вздут, резко болезненный. Печеночная тупость не определяется, кишечные шумы не выслушиваются. Острая тонкокишечная непроходимость может присоединиться к перитониту, тромбозу брыжеечных сосудов, острому панкреатиту и другим заболеваниям в качестве их терминального осложнения. Заворот слепой кишки начинается с острой боли в правой половине живота. В заворот всегда вовлекаются терминальный отдел подвздошной кишки и восходящая кишка, иногда с ее печеночным изгибом. Сдавление сосудов сопровождается острым расширением перекрученного участка кишки. В растянутой стенке образуются острые язвы. Перитонит развивается как результат перфорации язв, так и из-за вы¬хода кишечной флоры в брюшную полость через порозную кишечную стенку. Встречается в основном у мужчин среднего и пожилого возраста, длительное время страдающих упорными запорами. Начинается со схваткообразной боли в правой половине живота, которая заканчивается рвотой. Светлые промежутки между приступами боли и рвоты постепенно уменьшаются, и боль становится постоянной. Кишечная перистальтика во время приступа усилена. Живот становится асимметричным из-за сильного вздутия его правой половины. Развивается неотхождение газов и кала. В поздних стадиях к этому присоединяются признаки раздражения брюшины и напряжения мышц брюшной стенки. Для заворота и обтурации сигмовидной кишки характерна нестерпимая схваткообразная боль в нижней половине живота. Болеют обычно люди пожилого и старческого возраста. В первые часы заворота сигмы схваткообразная боль в животе сменяется светлыми промежутками. Болевой приступ заканчивается рвотой. С первых часов болезни прекращается отхождение кала и газов, а при пальцевом исследовании обнаруживается расширенная и пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Происходит вздутие живота. Боль становится постоянной, развивается дегидратация. Обтурационная непроходимость левой половины толстой кишки вызывается в основном злокачественными опухолями, развивается постепенно. Схваткообразная боль в нижней части живота сначала не очень интенсивна и следует через значительные интервалы времени. Затем приступы учащаются, а светлые промежутки между ними укорачиваются. Сигмовидная кишка над местом препятствия расширена. Рвота и дегидрата¬ция наступают позднее, чем при завороте. Диагностика. Клинический анализ крови (эритроцитоз, повышение гематокрита). При рентгенологическом исследовании выявляются множественные участки просветления в кишечнике с горизонтальными уровнями жидкости (чаши Клойбера). Перфорация кишечника Клиника определяется локализацией. Острая боль в правом подреберье, сходная с болью при остром холецистите, встречается при перфорации в области печеночного изгиба ободочной кишки. Чаще она встречается как осложнение злокачественной опухоли у пожилых больных. Перфорация, как правило, бывает прикрытой из-за срастания опухоли с окружающими тканями. Наступает перфорация внезапно, проявляется кроме БЖ еще и кратковременным обмороком. После стихания острых болей в правом подреберье остаются умеренное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Повышается температура тела. При выраженных сращениях опухоли с окружающими тканями перфорация заканчивается образованием подпеченочного абсцесса. Подобная картина наблюдается при локализации опухоли и в сигмовидной кишке. Перфорация кишечной стенки может оказаться одним из осложнений кишечной непроходимости, но чаще возникает внезапно. Из-за сращения опухоли с окружающими тканями перфорация часто бывает прикрытой и завершается образованием межкишечного абсцесса с выраженной общей интоксикацией, профузными потами и лихорадкой с повторным ознобом. Возможен прорыв абсцесса в прилежащие полые органы малого таза. Множественные перфорации толстой кишки могут отмечаться при неспецифическом язвенном колите с тяжелым течением. Из-за тяжелого общего состояния больного местные признаки перитонита (симптомы раздражения брюшины, напряжение мышц брюшной стенки) либо отсутствуют, либо бывают неотчетливыми. Усиление общей интоксикации, нарастание сухости языка, тахикардии указывают на возможность перфорации. Острая токсическая дилатация толстой кишки, как правило, осложняется ее множественными перфорациями. Это диагностируется по появлению свободного газа в брюшной полости. Перфорация кишки при болезни Крона в большинстве случаев заканчивается образованием инфильтрата или абсцесса. Перфорация язв тонкой кишки. Язвы тонкой кишки при брюшном тифе образуются в период изъязвления фолликулов, то есть на 3¬4 неделе болезни. Иногда перфорация таких язв наблюдается несколько раньше или позднее указанного срока. Диагностика затрудняется при тяжелом состоянии больного. В клинике отмечают внезапное появление БЖ, повторную рвоту, упорную икоту, признаки кишечного кровотечения: тахикардия, мелена. При пальпации живота обнаруживается болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Диагностика. Клинический анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом). На обзорном снимке в брюшной полости виден свободный газ. Ущемленная грыжа передней брюшной стенки Является частой причиной "острого живота". Характерна резкая внезапная нестерпимая БЖ, часто после физической нагрузки. Вначале она появляется в области грыжи, а затем распространяется по всему животу. Позднее боль становится постоянной. При ущемлении кишки она схваткообразная, при ущемлении сальника - постоянная. Одновременно с болью на месте грыжи возникает болезненная припухлость, которая быстро увеличивается и становится все более плотной. Вскоре присоединяются тошнота, рвота, задержка стула и газов. Важно учитывать невправимость грыжи, которая ранее вправлялась, напряжение и болезненность грыжевого выпячивания, отсутствие передачи кашлевого толчка. При ущемлении кишечника позднее развиваются явления кишечной непроходимости. Диагностика. Консультация хирурга. Болезнь Крона (терминальный илеит, гранулематозный илеит) Возникает в основном у лиц моложе 40 лет. В большинстве случаев процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки. Гранулематозный воспалительный процесс охватывает все слои пораженной кишки. Стенка ее значительно утолщается. В утолщенной брыжейке увеличиваются лимфатические узлы. Переход воспалительного процесса на париетальную брюшину приводит к возникновению боли чаще всего в правой подвздошной области. В фазе обострения возникают боли типа аппендикулярной колики в правой подвздошной области, иногда они иррадиируют в поясницу. Имеется локальная болезненность в области слепой кишки, где можно пропальпировать болезненный инфильтрат. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены или отсутствуют. Часто в анамнезе имеются указания на подобные приступы в прошлом. Иногда развивается понос с примесью крови. Бывает длительная лихорадка, истощение. Диагностика. Клинический анализ крови (гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ до 30-40 мм/ч). При рентгенологическом исследовании обнаруживают сужение просвета кишечника (особенно в терминальных отделах тонкой кишки). Колоноскопия (гранулематозно-язвенное поражение с сужением просвета). Биопсия стенки кишки (неспецифическое воспаление с гигантоклеточными гранулемами, фибринозные некрозы сосудистой стенки). Консультация хирурга. В неясных случаях возможна пробная лапаротомия. Острый мезаденит и острый илеит Клиническая картина мезаденита состоит из признаков основной болезни и местных признаков, возникающих вследствие воспаления брыжеечных лимфатических узлов и прилежащей к ним брюшины. Болезнь обычно протекает хронически, но иногда встречается острое течение. БЖ может быть умеренной или очень интенсивной, локализуется в околопупочной или в правой подвздошной области. Одновременно с болью часто отмечаются вздутие живота и лихорадка. Острая приступообразная боль продолжается обычно 2-3 ч, после чего начинает постепенно затихать. Редко интенсивная боль продолжается 1-2 дня. Диагностировать острый или хронический мезаденит достаточно трудно. Туберкулезный мезаденит начинается на фоне достаточно выраженной туберкулезной интоксикации: понижение аппетита, частая головная боль, субфебрилитет, сниженная работоспособность. Боль при туберкулезном мезадените всегда ощущается в одном и том же месте. Вздутие живота и задержка газов при туберкулезном мезадените вызываются частичной кишечной непроходимостью. Они наблюдаются уже в самом начале болевого синдрома. Брюшная стенка хоть и болезненная, но принимает участие в акте дыхания и редко бывает напряженной. Симптом Щеткина - Блюмберга обычно слабоположительный, выраженность его со временем не изменяется. При глубокой пальпации в правой подвздошной области иногда удается обнаружить увеличенные лимфатические узлы плотной консистенции. Диагностика. Клинический анализ крови (иногда анемия, повышение СОЭ). Рентгенологическое исследование брюшной полости (могут быть обнаружены очаги обызвествления, располагающиеся вдоль линии прикрепления брыжейки). Острое воспаление лимфатических узлов дистального отдела подвздошной кишки, вызванное Yersinia enterocolitica, протекает обычно с диареей. Этиология заболевания может быть установлена только после специальных бактериологических исследований. Неспецифический язвенный колит Воспаление слизистой оболочки бывает чаще у лиц в возрасте 20-40 лет. Болезнь сходна по локализации и клинике с болезнью Крона. Также всегда поражается прямая кишка. Характерные признаки: кишечное кровотечение, обычно в сочетании с поносом (толстокишечного типа), коликообразная боль, урчание в животе. При пальпации определяется боль по ходу спазмированной толстой кишки, имеющей форму цилиндрического тяжа, течение рецидивирующее. Возможны и внекишечные проявления: анемия, артриты, анкилозирующий спондилит, кожные изменения (узловатая эритема), гепатиты, поражения глаз (конъюнктивит, ирит). Диагностика. Клинический анализ крови (гипохромная анемия, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ). Ирригоскопия. Колоноскопия, ректороманоскопия. Ложная непроходимость толстого кишечника (синдром Огилви) Синдром, связанный с нарушением симпатической иннервации при метастазировании опухоли в области ганглиев. Встречается чаще у мужчин пожилого возраста, характеризуется тяжелыми коликообраз-ными БЖ, метеоризмом, задержкой стула. Рвота отсутствует. Развивается истощение. Диагностика. Ирригоскопия. Синдром Пайра Характеризуется острыми болями при быстро возникающем застое газа и каловых масс в области селезеночного угла ободочной кишки. Боли локализуются в левом верхнем квадранте живота, сопровождаются ощущением переполнения кишечника. Часто одновременно возникают давящие или жгучие боли в области сердца, одышка, сердцебиение. Боли могут иррадиировать в левую руку и межлопаточное пространство, их возникновению способствует эмоциональный стресс, обильный прием пищи, метеоризм, горизонтальное положение тела. Диагностика. ЭКГ. Рентгенологическое исследование кишечника. Консультация хирурга. Рак и саркома тонкой кишки Начальными симптомами могут быть острые схваткообразные боли и "малые" симптомы нарушения кишечной непроходимости (скоропроходящее вздутие живота). Локализация в тонкой кишке встречается чаще всего при саркомах ЖКТ, у мужчин молодого возраста. Иногда бывает чередование запоров и поносов. Диагностика. Рентгенологическое исследование кишечника. В сомнительных случаях проводится лапаротомия. ОБЖ, связанная с первичным рецидивирующим воспалением брюшины Периодическая болезнь (рецидивирующий перитонит) Семейно-наследственное заболевание, которое чаще встречается у мужчин определенных этнических групп (евреи, армяне), начинается обычно в детстве и характеризуется триадой симптомов: пароксизмальные лихорадочные состояния (иногда малярийного типа), пароксизмальные висцеральные болевые кризы (часто - с перитонеальными явлениями), пароксизмальные артралгии или артриты с умеренно выраженной интенсивностью и летучестью болей. ОБЖ - самый ранний и почти постоянный симптом абдоминального варианта периодической болезни. Приступу боли предшествует недомогание, потеря аппетита, ломота, нарушение обычной деятельности кишечника. Постепенно нарастая, эти симптомы сменяются болью в животе, чаще в правой половине или в эпигастрии. Боль может быть схваткообразной или постоянной. На высоте боли часто наблюдается рвота, даже повторная. Одновременно с болью появляется лихорадка с ознобом до 38-40 °С, которая держится в течение нескольких часов или 1-2 сут и постепенно снижается до нормы. Больные предпочитают лежать неподвижно (как при любом воспалении брюшины). Живот вздут, брюшная стенка напряжена, пальпация ее резко болезненна. Часто увеличивается печень, возможно увеличение селезенки. Одновременно с болью в подреберье при периодической болезни может быть поражение других органов и систем. Могут наблюдаться также рецидивирующий полисерозит, рецидивирующая неспецифическая эритема. Течение периодического перитонита относительно доброкачественное, приступы могут длительное время не повторяться, однако возможно развитие амилоидоза почек. Диагностика. Клинический анализ крови (выраженный лейкоцитоз). В анализе мочи - альбуминурия, гематурия, цилиндрурия. Идиопатический перитонит Встречается в любом возрасте, однако чаще болеют дети. Может сочетаться с респираторным заболеванием, пневмонией, иногда осложняется циррозом с хроническим асцитом. Характерны жалобы на сильные боли по всему животу, повышение температуры тела, иногда - понос. Живот плохо участвует в акте дыхания, напряжен, положителен симптом Щеткина - Блюмберга. Симптомы перитонита: резкая усиливающаяся БЖ; лихорадка; тошнота и рвота, не приносящие облегчения; напряжение мышц передней брюшной стенки; резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку; симптом Щеткина - Блюмберга; симптом мнимого благополучия - после перфорации больной чувствует сильную боль, но затем боль стихает, т. к. рецепторы на брюшине адаптируются (и это является опасным моментом), но затем через 1-2 ч боль появляется с новой силой (т. к. развивается воспаление брюшины). Диагностика. Клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом влево). Рентгенологическое исследование - признаки динамической кишечной непроходимости. Проводится лапароцентез с исследованием жидкости. ОБЖ, связанная с одновременным поражением нескольких органов ЖКТ Открытые и закрытые травмы живота При открытых и закрытых травмах живота появляются боли различной локализации, интенсивности и иррадиации. Иногда боль в области травмы отсутствует или незначительная, а иррадиации сильная. Например, при разрыве селезенки боли в левом подреберье могут быть незначительными и носят распирающий характер, а сильные иррадиирующие боли локализованы в левом плече и ключице. Кроме болей при повреждении органов брюшной полости могут быть диспепсические расстройства (тошнота, рвота, задержка стула и газов, тенезмы, выделение крови из прямой кишки, а также нарушения мочеиспускания, гематурия) и жалобы, характерные для кровопотери и шокового состояния (резкая слабость, головокружение, холодный пот, сердцебиение, нарушение зрения, обморочные состояния). Для диагностики подобных состояний необходима срочная консультация хирурга. Дивертикулит Дивертикулит сопровождается коликообразными болями в животе. Дивертикулы встречаются в различных отделах ЖКТ, локализация болей зависит от локализации процесса. При дивертикулите ДПК клиническая картина напоминает приступ печеночной колики. При дивертикулите прямой и сигмовидной кишки боли локализуются в левом, а при дивер-тикулите правой половины толстой кишки - в правом подреберье или подвздошной области. В начале обострения обычно бывает запор, который сменяется поносом. При прогрессировании процесса могут развиваться явления частичной или полной кишечной непроходимости, с перфорацией кишки и кишечными кровотечениями. При пальпации можно обнаружить уплотнение в месте поражения, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Диагностика: ирригоскопия. (Окончание читайте в следующем номере) Л.С. Фролькис, преподаватель терапии Московского медицинского колледжа им. К. Цеткин, председатель Городской предметной комиссии по терапии с курсом первичной медико-санитарной помощи г. Москвы | |
| Просмотров: 1608 | |
