Каталог статей
| Главная » Статьи » статьи |
Синдром артериальной гипотонии
| Артериальная гипотония - это состояние, характеризующееся стойким снижением АД ниже уровня физиологической нормы (систолическое АД ниже 105 мм рт. ст., диастолическое АД - ниже 65 мм рт. ст.) и сопровождающееся соматическими симптомами. Патогенез гипотонии В развитии артериальной гипотонии играют роль различные факторы нейрогенной, нейрогуморальной или эндокринной природы, которые регулируют тонус гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Нервная регуляция сосудистого тонуса нарушается при травмах, раздражении серозных оболочек, инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии и др. Нарушения вазомоторной иннервации, связанные с патологией сосудодвигательного центра, бывают при гиперкапнии, острой гипоксии мозга, психогенных реакциях. Влияние комбинации факторов нейрогуморального и эндокринного происхождения отмечается при патологических состояниях, связанных: • с увеличением в крови и тканях сосудорасширяющих веществ, таких как гистамин (при аллергических заболеваниях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки); • уменьшением выработки кортикостероидов, в т. ч. альдостерона (при надпочечниковой недостаточности); • потерей ионов натрия (при рвоте, поносе, гипокортицизме, гипотиреозе); • гипокальциемией (при гипопаратиреозе, остром панкреатите); • ацидозом; • интоксикациями. Понижение АД возникает в результате уменьшения объема циркулирующей крови при кровотечениях или обезвоживании организма (неукротимая рвота у беременных, рвота при стенозе привратника). Таким образом, основными причинами гипотонии являются: • нейроциркуляторная дистония (особенно у молодых); • кровотечения; • снижение сердечного выброса (инфаркт миокарда и его осложнения, в первую очередь кардиогенный шок), постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатия, порок сердца; • различные виды аритмий (пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, синдром слабости синусового узла); • тампонада сердца; • расслаивающая аневризма аорты; • спонтанный пневмоторакс; • ТЭЛА (ее необходимо исключать одной из первых при внезапном развитии синкопального эпизода с артериальной гипотензией); • анафилаксия; • бактериальный (инфекционный) шок; • прием лекарств: нитратов, анестетиков, антигипертензивных препаратов, противоаритмических средств, барбитуратов, производных фенотиазина, тиазидных диуретиков, мочегонных и др.; • резкая отмена глюкокортикостероидов (например, преднизолона); • острый панкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечная непроходимость; • рвота, диарея; • лихорадка; • быстрое удаление экссудата или транссудата при проведении ла-пароцентеза или пункции плевры; • выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей; • длительный постельный режим; • болевой синдром "демпинг-синдром" (проявляется в первую очередь артериальной гипотензией после приема пищи); • алкоголизм; • сахарный диабет; • недостаточность надпочечников (амилоидоз, туберкулез); • неврологические заболевания (амиотрофический боковой склероз, диссеминированный склероз, сирингомиелия, спинная сухотка, периферические невропатии и др.). Классификация гипотонических состояний 1. Физиологическая гипотония: • гипотония как индивидуальный вариант нормы; • гипотония повышенной тренированности (у спортсменов); • гипотония адаптивная (у жителей высокогорья, тропиков и субтропиков). 2. Патологическая гипотония: а) нейроциркуляторная гипотония (первичная, эссенциальная): • с нестойким обратимым течением; • выраженная форма со стойкими проявлениями (гипотоническая болезнь); б) идиопатическая ортостатическая гипотония. 3. Симптоматическая (вторичная) гипотония: • острая форма (при шоке, коллапсе); • хроническая форма; • форма с выраженным ортостатическим синдромом (включая синдром Шая - Дрейджера). Физиологическая артериальная гипотония Физиологическая гипотония обусловлена в основном конституциональными и наследственными факторами, встречается у здоровых людей, при этом не сопровождается никакими жалобами и объективными изменениями в организме. Этот вид гипотонии может наблюдаться у людей повышенной тренированности, спортсменов. Адаптивная физиологическая гипотония встречается у жителей тропиков, при акклиматизации к условиям высокогорья и жаркого климата, при работе в горячих цехах, усиленных занятиях спортом. Для диагностики дополнительно анализируют временную зависимость между началом работы в определенных условиях и возникновением артериальной гипотонии. Для полного исключения скрыто протекающих форм патологической гипотонии необходимо провести исследования, направленные на выявление скрытых очагов инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, холецистит), глистные инвазии, лямблиоз, начальные фазы эндокринных заболеваний (гипофизарная, надпочечниковая недостаточность). Такой вид артериальной гипотонии, как физиологическая, как правило, не требует специального лечения. Патологическая артериальная гипотония В большинстве случаев артериальная гипотония является патологическим симптомом. Патологическая гипотония подразделяется на первичную (эссенциальную) и вторичную (симптоматическую), в каждой из которых выделяют острые и хронические формы (гипотония сохраняется продолжительное время с чередованием периодов улучшения и ухудшения состояния). Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу, по существу, является синонимом синдрома первичной артериальной гипотонии. Ортостатическая артериальная гипотония Выделяют также особую форму артериальной гипотонии - ортоста-тическую, которая обычно проявляется снижением АД, преимущественно систолического, на 10 мм рт. ст. или более в сочетании с увеличением частоты сердечных сокращений на 10 уд/мин или более при быстром переходе пациента из положения лежа в положение стоя или сидя. Эти изменения должны сохраняться в течение не менее 2 мин. Некоторые лекарственные препараты и нарушения функции проводимости могут препятствовать учащению сердечных сокращений, что усугубляет проявления ортостатической гипотонии. Ортостатическая гипотония связана со снижением сосудистого тонуса и чрезмерным расширением кровеносных сосудов. Причинами могут быть недостаточность систем, компенсирующих гипотонию, возникающую при вставании, нарушение барорефлекса на различных уровнях. Ортостатическая артериальная гипотония может возникать при многих заболеваниях и состояниях, в т. ч. вследствие тяжелых периферических невропатий при: • выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей; • беременности на поздних сроках; • массивном диурезе; • желудочно-кишечном кровотечении; • профузных поносах; • анемиях; • сахарном диабете; • почечной недостаточности; • амилоидозе; • болезни Вернике; • сифилисе и порфирии; • приеме некоторых медикаментов (нитроглицерин, гипотензивные препараты, ганглиоблокаторы); • хроническом алкоголизме; • в пожилом возрасте. Обмороки провоцируются длительным стоянием, физическим перенапряжением, жаркой погодой, вирусной инфекцией. У пациентов с ортостатической гипотонией при вставании с постели по утрам наблюдаются приступы тошноты, "пустоты" в голове, головокружение, потемнение в глазах, зевота. Снижение АД отмечается в первые минуты после вставания с постели. При этом систолическое АД снижается на 20 мм рт. ст. и более, а диастолическое АД изменяется незначительно. Для диагностики возможно определение периферического сосудистого и почечного сопротивления. Острая артериальная гипотония Развитие острой артериальной гипотонии возможно при инфаркте миокарда, менингококковом сепсисе, кровоизлиянии в надпочечники. В таких ситуациях вероятно очень быстрое развитие коллапса, при этом падает не только АД, но и венозное давление. Острая артериальная гипотония отмечается также при: • острой значительной кровопотере; • эмоциональном перенапряжении; • психических травмах; • тяжелой форме синдрома укачивания; • быстром перераспределении массы циркулирующей крови (проведение плевральной пункции и парацентеза, выведение значительных объемов плевральной и асцитической жидкости); • отравлениях промышленными ядами и лекарственными веществами; • терапии некоторыми препаратами (нейролептиками, антидепрессантами, ганглиоблокаторами, нитратами, диуретиками, антиаритмическими средствами и др.). Острая артериальная гипотензия может осложнять течение многих острых инфекционных заболеваний, таких как острая долевая пневмония, грипп, пищевые токсикоинфекции, дизентерия, холера, брюшной тиф и др. Первичная хроническая артериальная гипотония (нейроциркуляторная дистония) В основе первичной артериальной гипотонии лежит повышение тонуса парасимпатического отдела нервной системы, нарушение функции сосудодвигательных центров, приводящее к стойкому снижению общего периферического сопротивления току крови. Компенсаторное увеличение сердечного выброса в этих случаях оказывается недостаточным для нормализации АД. Скорость кровотока при первичной хронической артериальной гипотонии обычно не изменена. Объем циркулирующей крови находится в пределах нормы или несколько снижен. Эти изменения связаны со снижением функции коры надпочечников и выработки глюкокортикоидов. Экскреция с мочой адреналина снижена, а дофамина - повышена. При этом синдроме также присутствуют электролитные сдвиги (тенденция к гиперкалиемии и гипонатриемии при несколько увеличенной экскреции с мочой ионов натрия и уменьшенной - ионов калия). Нейроциркуляторная артериальная гипотония возникает вследствие многих причин: • физического и нервного перенапряжения; • профессиональных вредностей (вибрации, сильного шума, контакта с некоторыми химическими веществами); • перенесенных вирусных инфекций. Но основное значение в возникновении данной гипотонии, по-видимому, принадлежит длительному психоэмоциональному напряжению или психической травме. Первичная гипотония - это особая форма невроза высших сосудодвигательных центров с нарушением регуляции сосудистого тонуса. Для клинической картины наиболее характерна головная боль, которая локализуется в височных или лобных частях головы, носит или приступообразный, пульсирующий или постоянный характер. Часто могут быть головокружения, нарушения сна, быстрая утомляемость, снижение памяти, плаксивость. Для таких больных характерно, что сразу после сна они чувствуют себя вялыми, не отдохнувшими, затем, через 1-2 ч, самочувствие улучшается, повышается работоспособность. К середине дня вновь происходит спад настроения, появляется усталость. Короткий отдых днем, как правило, заметно улучшает состояние. Также больные могут предъявлять жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, колющие боли в области верхушки сердца, иррадиирующие в левую лопатку, появляющиеся в покое и уменьшающиеся при движении. При объективном обследовании отмечаются: бледность кожных покровов, акроцианоз; иногда - субфебрильная температура; бради-кардия, а при перемене положения тела - тахикардия, возможны обморочные состояния; АД в пределах 100/50 - 85/45 мм рт. ст. При стрессовых ситуациях, во время ночной работы могут возникать гипотонические кризы, при которых усиливаются все клинические проявления. Диагностика: • биохимический анализ мочи (исследование оксикортикостероидов); • биохимический анализ крови (возможны гипогликемия, гипохоле-стеринемия); • ЭКГ; • консультация окулиста (исследование сосудов сетчатки); • консультация эндокринолога. Эндокринная артериальная гипотония (вторичная) Артериальная гипотония может развиваться при некоторых эндокринных заболеваниях. 1. При аддисоновой болезни хроническая артериальня гипотония является выраженным клиническим признаком. Этиология: туберкулезное поражение коры надпочечников, амилои-доз, гистоплазмоз, возможны аутоиммунные поражения надпочечников. Клинические симптомы: наличие бурой пигментации кожи с преимущественным скоплением пигмента на открытых частях тела и в кожных складках. Пигментация возможна и на слизистых полости рта ("чернильные пятна"). Это обусловлено избыточной секрецией меланоцитстиму-лирующего гормона гипофиза. У некоторых больных может быть депигментация (витилиго), даже одновременно с гиперпигментацией. Диагностика: • клинический анализ крови (высокие показатели гематокрита); • биохимический анализ крови (гипогликемия); • биохимический анализ мочи (уменьшение выделения 17-кетосте-роидов); • ЭКГ; • рентгенологическое исследование почек; • консультация эндокринолога. 2. При недостаточной функции щитовидной железы - гипотиреозе -также развивается артериальная гипотония. В анамнезе у таких больных -сведения об операциях на щитовидной железе, рентгеновское облучение, прием тиреостатических препаратов, проживание в эндемичных по зобу районах. При поражении гипофиза возможна вторичная микседема. Клинические симптомы: слабость, зябкость, охриплость голоса, затруднение речи, боли в мышцах, суставах. При объективном обследовании: • отеки на лице, на конечностях с длительно сохраняющейся ямкой после надавливания; • кожные покровы сухие, холодные, шелушащиеся, с желтоватым оттенком; • усилено выпадение волос; • изменения в костно-мышечной системе сопровождаются ранними остеоартрозами, парестезиями с миалгией; • глухие тоны сердца, брадикардия, АД стабильно понижено; • диспепсические явления (анорексия, тошнота, метеоризм, запоры). Диагностика: • клинический анализ крови (гипохромная анемия); • биохимический анализ крови (увеличение холестерина, р-липоп-ротеидов, резкое снижение уровня гормонов Т3 и Т4, йодсвязан-ного белка); • иммунологическое исследование (повышение титров циркулирующих тиреоидных аутоантител при первичном гипотиреозе); • ЭКГ (брадикардия, снижение вольтажа зубцов, уплощение зубца Т); • радиоизотопное исследование щитовидной железы (уменьшение поглощения радиоактивного йода щитовидной железой); • консультация эндокринолога. 3. Гипопитуитаризм (болезнь Симмондса). В анамнезе у женщин - тяжелые роды с кровотечением, сосудистыми расстройствами в области гипофиза, туберкулезное поражение гипофиза, изменения при опухоли, сифилисе, саркоидозе. Развиваются атрофии внутренних и наружных половых органов, аменорея, выпадение волос в подмышечных впадинах, на бровях, лобке, сниженное потоотделение. Клинические симптомы: кожные покровы сухие, морщинистые, прозрачные, имеют "алебастровый" вид. Нарастает истощение до кахексии, уменьшение подкожно-жировой клетчатки, жира в забрюшинной и околопочечной клетчатке, уменьшение размеров внутренних органов, развитие остеопороза. При объективном обследовании: • выраженная адинамия, апатия; • тоны сердца глухие, брадикардия, АД понижено, вплоть до коллапса при физической нагрузке; • периодические боли в животе и диспепсические явления (выраженная анорексия, упорная рвота, поносы). Диагностика: • клинический анализ крови (нормохромная анемия, лейкопения, нейтропения); • биохимический анализ крови (увеличение содержания холестерина, снижение уровня натрия и хлора в сыворотке крови); • биохимический анализ мочи (уменьшение выделения 17-кетосте-роидов и 11-оксикортикостероидов). | |
| Просмотров: 911 | |
