Каталог статей
| Главная » Статьи » статьи |
Профессиональный туберкулез у медицинских работников: диагностика и профилактика
| Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей стране осуществляется с 1922 г., когда по постановлению правительства при профсоюзе "Медсантруд" было организовано научно-консультативное бюро по изучению профессиональных вредностей медицинского труда. Уже тогда было установлено, что показатели заболеваемости медицинских работников зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей. Имеющаяся в то время статистика указывала на относительно высокую смертность врачей во всем мире. Так, в 1919 г. в России смертность врачей в 9 раз превышала среднюю для населения в целом (гибель во время военных действий, смерть от сыпного тифа и других инфекционных заболеваний). В частности, С.М. Богословский (1925) установил, что заболеваемость туберкулезом врачей противотуберкулезных учреждений в 5-10 раз выше заболеваемости их коллег других специальностей. Он же обратил внимание на то, что часто медицинские работники, особенно врачи, занимаются самолечением или получают медицинскую помощь по месту работы, в результате чего статистические данные об их заболеваемости оказываются ниже фактических. Согласно сообщениям А.М. Ефмана и др. (1928), наибольшие показатели заболеваемости медработников обусловлены инфекционными болезнями, в т. ч. и туберкулезом, что связано с профессиональной опасностью заражения. В.М. Бехтерев в статье "О положении врачей в России и об исследовании врачебного труда" писал: "Вопрос об охране здоровья медицинских работников в интересах охраны народного здравия важен подобно тому, как охрана материнства и детства важна в интересах здоровья будущего поколения". К сожалению, по мнению директора ГУ НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова (2005) и директора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, академика РАМН В.И. Покровского, "...и в начале XXI века положение с охраной здоровья медицинских работников существенно не изменилось, наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Это при том, что уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким из-за прямого контакта с больными, а также обусловлен спецификой условий труда". Группы риска инфицирования туберкулезом Туберкулез - общее инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ). Возбудитель туберкулеза может передаваться воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. На риск инфицирования влияют разнообразные факторы. Он возрастает при увеличении длительности контакта с возбудителем (времени вдыхания зараженного воздуха); уменьшении размеров зоны контакта (при нахождении в замкнутом помещении с заразным больным туберкулезом); плохой вентиляции и недостатке прямого солнечного света в зоне контакта. Медицинские работники, контактирующие с больными туберкулезом различных форм, являются группой риска, о чем свидетельствуют различные данные. Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, больницах, санаториях, а также в пенитенциарных учреждениях), так и в учреждениях общемедицинского профиля - поликлинических отделениях, патологоанатомических и судебно-медицинских бюро, т. е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными - бацилловыделителями или зараженным материалом. По степени риска заражения туберкулезом медицинские работники распределяются следующим образом: на первом месте - персонал бактериологических лабораторий (они работают в контакте и с больными туберкулезом, и с живой патогенной культурой); на втором - работники стационаров противотуберкулезных учреждений (часто инфицированы штаммами, устойчивыми к основным химиопрепаратам, что подтверждает внутрибольничный путь заражения); затем работники поликлинических подразделений противотуберкулезных диспансеров, работники патолого-морфологических отделений (их заболеваемость в 6-8 раз выше средней); персонал терапевтических отделений крупных больниц, работники скорой медицинской помощи и аптек. По данным отделения профпатологии клиник СамГМУ, при профессиональном туберкулезе у медицинских работников поражаются легкие, но по мере развития заболевания в патологический процесс могут вовлекаться и другие органы, например верхние дыхательные пути, глаза, кости, кожа. Так Я.М. Балабанова (2007) установила, что лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза крайне высока среди медицинских работников (31,3%), в особенности среди сотрудников противотуберкулезной службы (49,3%), при этом основным фактором риска инфицирования является работа в противотуберкулезной службе (отношение шансов - 1,9; 95%-й доверительный интервал - 1,1-3,5; р = 0,031). При этом Б.Е. Бородулин с соавт. (2005) указывают, что заболеваемость туберкулезом медицинских работников в г. Самаре с 1991 по 2004 год увеличилась в 10 раз и в настоящее время в 3 раза превышает среднегородской показатель. Проанализирована профессиональная заболеваемость по данным отделения профпатологии клиник ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" за период 2004-2008 годы. В 2004 г. выявлено 6 случаев профессионального туберкулеза среди медицинских работников, в 2005 - 9, в 2006 и 2007 - по 3 случая и в 2008 г. - 7. Среди заболевших преобладают средние медработники. Заражение туберкулезом медицинских работников происходит как в противотуберкулезных учреждениях (72% медицинских работников были сотрудниками противотуберкулезных учреждений), так и в учреждениях общемедицинского профиля - отделениях торакальной хирургии, патологоанатомических и судебно-медицинских бюро. Анализ стажа работы медицинского персонала до момента инфицирования показал, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы - до 5 лет, а при стаже от 21 до 25 лет зарегистрировано всего 3 случая. Среди случаев профессионального туберкулеза не встречаются диссеминированные формы, что, по нашему мнению, объясняется достаточно хорошей системой профилактической работы в противотуберкулезных учреждениях (ежегодное рентгенологическое обследование, участие в профосмотрах специалистов-фтизиатров, противотуберкулезная настороженность). Чаще всего выявляется очаговая форма туберкулеза, реже - инфильтративная, еще реже - туберкулома. Своевременное выявление, адекватное лечение и постоянное наблюдение специалистов-коллег, как правило, из того же противотуберкулезного учреждения, позволяют предотвратить прогрессирование процесса и переход его в диссеминированные формы. Очаговый туберкулез легких Очаговый туберкулез легких относится к малым формам туберкулеза, отличается относительно доброкачественным течением и отсутствием в большинстве случаев распада легочной ткани. Основными жалобами больных в период обострения являются слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, иногда - субфебрильная температура, легкий непостоянный кашель, как правило, сухой или со скудной мокротой. Довольно часто очаговый туберкулез легких протекает без выраженных симптомов, а иногда и бессимптомно. Основным методом диагностики очагового туберкулеза легких остается рентгенологический: на ограниченных участках легких, чаще в их верхушках, обнаруживаются мелкие округлые или напоминающие трилистник очажки. При первичном туберкулезе легких туберкулезную этиологию заболевания может подтвердить и наличие так называемого биполярного синдрома - двух теней, одной - в легком, другой - в области корня и средостения. Томография доказывает связь последней тени с лимфатическими узлами. Если клинические и лабораторные исследования, проведенные после рентгенологического исследования, подтвердили предварительный диагноз, определяют активность выявленного процесса. При очаговом туберкулезе легких фазе активности соответствует инфильтративно-пневмонический процесс, а процесс в фазе склероза обычно неактивен. Клинический пример Больной Ч., 1971 г. р., с марта 1996 г. работает санитаром танатологического отделения бюро судмедэкспертизы. В его функциональные обязанности входит помощь эксперту при проведении исследования трупов, обеспечение сохранности одежды, поступившей с трупов, проведение текущей санитарной обработки и дезинфекции. В процессе трудовой деятельности имеет контакт с формальдегидом, сероводородом, трупным материалом. За последнее время в отделении исследован 31 труп умерших от туберкулеза. Лабораторией областного противотуберкулезного диспансера взято 36 смывов со столов в помещениях судмедэкспертизы на наличие микобактерии туберкулеза. Смывы исследовались бактериологическим методом, выявлен рост МБТ в смывах со столов в кабинетах заведующего отделением, в отделении приема и регистрации вещественных доказательств. Кроме того, в препараторской обнаружено превышение предельно допустимой концентрации (ПДК) паров формальдегида - 0,8 мг/м3 (норма - 0,5 мг/м3). Из дезинфекционных средств используется хлорная известь. Из средств индивидуальной защиты -одноразовые защитные маски, резиновые перчатки, клеенчатые фартуки. Патология выявлена при профилактическом осмотре, после дополнительного обследования пациент взят на диспансерный учет с диагнозом: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, первая А группа учета, без бактериовыделения. Проводилось амбулаторное, а после -санаторно-курортное лечение. На момент обследования продолжает амбулаторное лечение, переносит его удовлетворительно. В результате лечения отмечается положительная динамика: исчезли симптомы интоксикации, рентгенологически - частичное рассасывание очагов. Заключение клинико-экспертной комиссии отделения профпатологии: заболевание профессиональное. Даны рекомендации для бюро медико-социальной экспертизы (дополнительное питание, санаторное лечение, определение процента утраты трудоспособности). Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких К этой форме туберкулеза легких относится как инфильтративный туберкулез, так и казеозная пневмония. При данном заболевании может быть острое развитие болезни. Часто процесс начинается под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Наряду с острым началом встречается и постепенное развитие болезни с нерезко выраженными симптомами. Возможно и бессимптомное начало заболевания. При остром течении инфильтративного туберкулеза легких в гемограмме отмечается небольшой лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейрофилов, лимфопения, увеличение СОЭ. В мокроте (промывных водах бронхов) могут обнаруживаться микобактерии туберкулеза. Рентгенологически ранний инфильтрат выявляется в виде диффузной, нерезко очерченной и не очень густой тени величиной от 1 до 3-4 см, при развитии процесса инфильтрат может занимать часть или всю долю легкого (лобиты), хотя последние наблюдаются реже других форм инфильтратов - облаковидных и круглых. Клинический пример Больная В., 1932 г. р., медсестра кабинета функциональной диагностики туберкулезной больницы. В процессе трудовой деятельности имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких (работа на аппаратах исследования функции внешнего дыхания и электрокардиографии). За год, предшествующий заболеванию туберкулезом, через кабинет функциональной диагностики прошли 1446 больных туберкулезом, в том числе и с открытой формой. Предполагаемый источник заражения - на работе, контакт с больными туберкулезом с 1959 г. В октябре 1995 г. появились слабость, кашель, повысилась температура. С диагнозом "острая пневмония" лечилась по месту жительства, но состояние ухудшалось. При очередном рентгеновском контрольном исследовании обнаружен плеврит справа. Госпитализирована в туберкулезную больницу, где после дообследования диагностирован инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, осложненный эксудативным плевритом, с бактериовыделением. 31.01.1996 выполнена рентгенограмма легких: справа во втором сегменте инфильтрат с полостью распада до 5 см в диаметре, экссудат до 3-го ребра. Лечилась стационарно с 27.10.1995 по 23.04.1996, затем - в санатории. Основной курс закончила в октябре 1996 г. За время лечения отмечена положительная динамика - рассасывание, рубцевание инфильтрата, абациллирование. В декабре 1996 г. переведена во II группу диспансерного учета. Направлена на медико-социальную экспертизу для определения процента утраты профессиональной трудоспособности, рекомендованы дополнительное питание, санаторно-курортное лечение. Туберкулома Туберкулома - это форма вторичного туберкулеза, возникающая как своеобразная фаза эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой. Нередко туберкулома представляет собой заполненную казеозными массами каверну с облитерированным дренирующим бронхом. Формирование туберкуломы может происходить без клинических проявлений, и их обнаруживают лишь при профосмотрах. У некоторых больных бывают слабо выраженные симптомы интоксикации в виде недомогания, непостоянной субфебрильной температуры, похудания. Физикальные методы исследования почти не выявляют патологии, если туберкулома невелика и в ней нет распада. Микобак-терии туберкулеза в этих случаях обнаруживаются весьма редко. Прогрессирование процесса и образование деструкции в туберкуломе сопровождаются выраженными клиническими проявлениями: возникает кашель с выделением мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза. На рентгенограммах туберкуломы видны в большинстве случаев в виде изолированных поражений с четкими контурами, чаще всего 2-4 см в диаметре (реже - до 8 см). В момент обострения в туберкуломе может образоваться эксцентрично расположенная полость распада. Подвергаются распаду большая часть крупных туберкулом. Туберкуломы небольших размеров, представляющие собой участок уплотненной ткани, склонны к дальнейшему уменьшению. Клинический пример Больная Б. с сентября 1976 г. работает в туберкулезном диспансере, сначала санитаркой в костно-хирургическом отделении, затем - кухонной работницей, а с июля 1985 г. - сестрой-хозяйкой легочно-хирургического отделения. В процессе трудовой деятельности имеет постоянный контакт с больными открытой формой туберкулеза легких при сборе грязного постельного и нательного белья (60 штатных коек). Профосмотры проходила ежегодно. Заболевание туберкулезом выявлено при профосмотре. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации, без бактериовыделения. В амбулаторной карте противотуберкулезного отделения имеется запись, что за несколько лет до этого на рентгенограмме обнаружены очаги слева, но на дообследование не направлялась (пропуск патологии поликлиникой). Бытового контакта с больными туберкулезом не было. Лечилась стационарно, эффект был недостаточный, постепенно сформировалась туберкулома, оперирована - резекция I сегмента левого легкого. Затем вновь поступила на стационарное лечение. Рентгенограмма: в легких умеренный пневмосклероз. Слева в верхушке танталовый шов и единичные интенсивные очаги. Корни фиброзно уплотнены. Наружный синус слева облитерирован. Исследование функции внешнего дыхания: нарушение вентиляционной функции легких по смешанному типу. Заключение клинико-экспертной комиссии: остаточные изменения после перенесенного туберкулеза легких с исходом в плевральные наслоения слева и резекции I сегмента по поводу туберкуломы. Хронический бронхит. Хроническая эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Левосторонний адгезивный плеврит. Дыхательная недостаточность первой степени. Заболевание профессиональное. Даны соответствующие рекомендации, направлена на медико-социальную экспертизу. Профилактика туберкулеза у медицинских работников Медицинские работники, находящиеся в тесном профессиональном контакте с источниками туберкулезной инфекции, проходят периодические (2 раза в год) медицинские осмотры. Большое значение в борьбе с туберкулезом имеют профилактические флюорографические исследования у медицинского персонала как противотуберкулезных лечебных учреждений, так и учреждений общей врачебной сети. Не менее важным является правильная оценка флюорограмм с участием рентгенологов и фтизиатров. Другим методом раннего выявления туберкулеза является туберкулинодиагностика. Среди инфицированных туберкулезом по данным пробы Манту с 2 ТЕ наибольший риск заболевания отмечается среди лиц с гиперергическими реакциями. Эффективным методом специфической профилактики туберкулеза, получившим всеобщее признание и широкое практическое применение, является противотуберкулезная вакцинация. Среди вакцинированных заболеваемость туберкулезом в 5-9 раз ниже, чем у невакцинированных. Хотя противотуберкулезная вакцинация не всегда предотвращает заражение спонтанной туберкулезной инфекцией, она предупреждает развитие таких тяжелых форм туберкулеза, как туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония. Эффективность вакцинации значительно повышается, если ее проводят не изолированно, а в общем комплексе лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических противотуберкулезных мероприятий. Еще одним методом профилактики туберкулеза у лиц с высоким риском заболеваемости является химиопрофилактика, т. е. введение здоровым лицам туберкулостатических препаратов. Химиопрофилак-тике (принимается изониазид или фтивазид в течение 2-3 месяцев) подлежат главным образом медицинские работники, находящиеся в близком контакте с больными активным туберкулезом. При этом заболеваемость туберкулезом у контактировавших лиц уменьшается в 5-7 раз. Такой метод профилактики показан для медицинских работников, имеющих постоянный непосредственный контакт с больными туберкулезом, т. е. для работников противотуберкулезных учреждений. Медицинские работники учреждений противотуберкулезной службы должны наблюдаться в противотуберкулезном диспансере или по месту работы в IV группе учета с проведением всего комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий. В условиях возрастающего контакта медицинского персонала с больными туберкулезом различных форм нельзя не сказать о важности информированности медицинских работников относительно профилактических мер, которые должны быть приняты до и после контакта с больным туберкулезом во время работы. С.А. Бабанова, д-р мед. наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии; О.Н. Ивкина, клинический ординатор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии. ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет" | |
| Просмотров: 3545 | |
