Проблемы экспертизы качества медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения - статьи - Каталог статей - Информационный портал для медицинских сестёр
Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Информационный портал для медицинских сестёр

Четверг, 23.03.2017
Главная » Статьи » статьи

Проблемы экспертизы качества медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения
Проведение в авральном режиме насущной модернизации здравоохранения создает исполнителям (руководителям учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций) проблемы правоприменительной практики в реализации положений приказа ФОМС от 22.02.2011 № 40"Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами" и письма от 18.04.2011 №2223/21-4/и"О порядке финансового обеспечения мероприятий по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках региональных программ модернизации здравоохранения" в части оплаты счета за медицинскую помощь.

Порядком формирования заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (далее - Порядок), утвержденным приказом ФОМС от 22.02.2011 № 40 (далее - Приказ № 40), предусмотрено следующее: "Настоящий Порядок устанавливает правила формирования заявки страховой медицинской организации на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами".

Средства на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи являются целевыми и предоставляются страховым медицинским организациям при наличии заключенных ими и учреждениями здравоохранения договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), в которых предусматриваются дополнительные мероприятия и условия использования средств в соответствии с постановлением Правительства РФ от 15.02.2011 № 85 "Об утверждении правил финансового обеспечения в 2011-2012 гг. региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования" (далее - Постановление № 85).

Согласно Порядку страховая медицинская организация ежемесячно представляет заявку в территориальный фонд ОМС. Данная заявка составляется на основании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за счет средств региональной программы модернизации здравоохранения, представляемых учреждениями здравоохранения в страховую медицинскую организацию отдельно по следующим направлениям:
внедрение стандартов медицинской помощи при оказании стационарной медицинской помощи;
повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в т. ч. предоставляемой врачами-специалистами.

При определении объемов средств, подлежащих перечислению в страховую медицинскую организацию, учитываются средства, полученные страховой медицинской организацией на авансирование вышеуказанных мероприятий в рамках региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ, за период, на который представлена заявка.

Итоговая сумма заявки уменьшается на остаток средств, сформировавшийся в страховой медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС за счет применения к медицинским организациям санкций в соответствии со ст. 41 Федерального закона от 19.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" за предыдущие периоды и не удержанный ранее.

Страховая медицинская организация согласно Постановлению № 85 перечисляет средства, полученные по заявке от территориального фонда ОМС, на счета учреждений здравоохранения.

Необходимо учитывать, что в настоящее время в Российской Федерации действуют стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные Минздравсоцразвития России в 1998-2007 гг.2 Стандарты медицинской помощи, утвержденные нормативными актами Минздравсоцразвития России после 2007 г., в настоящее время отсутствуют. Поэтому конкретный перечень стандартов для внедрения в рамках региональных программ модернизации имеет важнейшее значение для определения целевого или нецелевого расходования средств по Постановлению № 85, Приказу № 40 и письму ФОМС от 18.04.2011 № 2223/21-4/и "О порядке финансового обеспечения мероприятий по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках региональных программ модернизации здравоохранения" (далее - Письмо № 2223/21-4/и).

В отсутствие указанного перечня стандартов расходование средств на их внедрение может быть признано контрольно-надзорными органами нецелевым; кроме того, само расходование и контроль над ним представляются крайне затруднительными.

В Письме № 2223/21-4/и указано: "Счета на оплату медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на Программу, составляются на основании дополнительных тарифов на оплату стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания". В связи с вышесказанным обязательному разрешению подлежит вопрос: оплачивается ли в данной ситуации медицинская помощь, уже оказанная гражданам в соответствии со стандартами на момент оплаты? В этом случае эксперты со стороны страховой медицинской организации обязаны будут контролировать качество медицинской помощи в соответствии с перечнем ранее внедренных стандартов медицинской помощи, что приведет к массовым штрафным санкциям за невыполнение стандарта и массовой неоплате оказанной медицинской помощи: "одной рукой даю, другой - отбираю".

"Привязка" оплаты стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания к именной строке в реестре и выставление дополнительного счета-фактуры с увеличенной стоимостью оказанной помощи при отсутствии перечня внедренных стандартов, а также неисполненного конкретного стандарта в отношении конкретного пациента должны расцениваться как приписка, т. к. пациент к моменту формирования увеличенного счета уже закончил лечение и был выписан из клиники. При этом пациент не получал конкретных медицинских услуг, лекарственных препаратов, расходных материалов и изделий медицинского назначения, предусмотренных еще не внедренным стандартом, и не сможет их получить, находясь уже вне лечебного учреждения.

Если имеется в виду, что оплачивается медицинская помощь, которая пока еще оказана не в соответствии со стандартами, необходимо соглашение о том, что дополнительный тариф, заложенный в ранее действующий, по Постановлению № 85 носит упредительный характер, т. е. фактически является "финансовой подушкой", создание соответствующего размера которой позволит осуществить внедрение стандартов медицинской помощи.

В данной ситуации необходимо указать период, в течение которого должно происходить накопление и расходование средств на внедрение стандартов, а также дату их окончательного внедрения, после которой медицинская помощь будет оцениваться по новым стандартам.

При этом необходимо отдельно указать, что в период накопления и расходования средств эксперты вправе проводить контроль без учета внедряемых стандартов медицинской помощи по конкретному перечню.

Если дополнительный тариф действительно носит упредительный характер, то, по мнению автора, целесообразно упростить структуру предоставления учреждением здравоохранения счетов-фактур за оказанную помощь. Учреждение здравоохранения может представлять в страховую медицинскую организацию два счета-фактуры: первый - по ранее действующим тарифам до включения дополнительного тарифа, второй - в приложение к первому с поправочным коэффициентом в сумме ранее действующего тарифа и вновь введенного дополнительного тарифа по Постановлению № 85.

В этом случае будет сохранена прозрачность процедуры увеличения общего тарифа, не затрагивая медицинского существа учетных единиц, и установлена возможность быстрого и незамысловатого контроля сумм дополнительного финансирования, а значит и порядка их расходования на цели внедрения стандартов и повышения доступности помощи.

Требует детализации и положение, касающееся контроля расходования средств на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи со стороны экспертов страховых медицинских организаций.

Опыт показывает, что банальное увеличение заработной платы врача никак не сказывается на доступности медицинской помощи. Доступность - потребительская категория, характеризующая возможность и отсутствие препятствий при получении медицинской помощи. Основным препятствием для получения помощи, а следовательно, ограничением ее доступности, является отсутствие врача какой-либо узкой специализации в медицинской организации вообще или ограничение его работы по времени (например, в одну смену). Из этого следует, что ликвидация данных препятствий связана с финансированием:
введения новой, ранее не существовавшей ставки врача по требуемой специальности;
введения надбавки или увеличения фонда оплаты труда по ставке врача, на которую ранее на рынке труда никто не претендовал в силу низкого уровня заработной платы;
введения надбавки за увеличенный объем работ (работа во вторую смену, увеличение продолжительности рабочего времени).

Юридическая неопределенность и правовая неурегулированность указанных автором положений будут способствовать нецелевому расходованию средств ОМС и, следовательно, юридической ответственности должностных лиц учреждений здравоохранения за данное финансовое нарушение; возникновению конфликтов между страховой медицинской организацией и учреждениями здравоохранения в процессе выполнения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; возникновению ответственности страховой медицинской организации перед застрахованным лицом за непредставление ему полной и достоверной информации о страховой медицинской услуге (невыполнение стандарта при увеличении стоимости оказанной пациенту помощи, повышение доступности при отсутствии критериев ее оценки); серьезных конфликтов в процессе контроля территориальным фондом ОМС за деятельностью страховой медицинской организацией, в частности за нецелевым расходованием средств ОМС, качеством экспертной работы по медико-экономической экспертизе и экспертизе качества медицинской помощи, оплатой невыполненных и перевыполненных объемов оказанной медицинской помощи в результате внедрения повышенной доступности амбулаторной медицинской помощи.

В ряде регионов отсутствует перечень стандартов медицинской помощи, которые внедряются в соответствии с Приказом № 40. Поэтому руководители учреждений здравоохранения в инициативном порядке могут предложить страховым медицинским компаниям подписать дополнительные соглашения с приложением перечня внедряемых стандартов, чтобы обезопасить вверенные им учреждения от чрезмерных штрафов (приложение). В связи с вышесказанным соглашение между учреждением здравоохранения и страховой медицинской организацией по согласованию с территориальным фондом ОМС должно отражать:
предмет контроля повышенной доступности амбулаторной медицинской помощи. Необходимо четко указать единицы (критерии) ее измерения: сверхнормативное число приемов и посещений на дому, сверхнормативное выполнение инструментальных и лабораторных исследований, консультаций или др.;
дату начала контроля повышенной доступности амбулаторной медицинской помощи (имеется в виду контроль по факту повышения доступности);
порядок организации контроля повышенной доступности амбулаторной медицинской помощи;
права пациентов и застрахованных лиц при реализации расходования средств на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи: расширены ли эти права, как они должны реализовываться в контексте повышения доступности медицинской помощи, обязаны ли учреждения здравоохранения увеличить прием пациентов в смену (рабочий день, сутки, месяц);
влияние увеличения доступности на увеличение объемов оказания медицинской помощи;
меру ответственности страховых медицинских организаций при превышении объемов оказания медицинской помощи в связи с реализацией проекта расходования средств на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи;
выполнение п. 2.16 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 г.1: "Обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, оплаченным объемам за оказанную медицинскую помощь".

Приложение

Методические рекомендации по применению стандартов оказания медицинской помощи в медицинских организациях Томской области
(извлечения)

1. Настоящие Методические рекомендации по применению стандартов оказания медицинской помощи в медицинских организациях Томской области (далее - Методические рекомендации) разработаны для использования при оценке качества выполнения стандартов оказания медицинской помощи (далее - Стандарт), в том числе при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

2. Целью настоящих Методических рекомендаций является установление условий фактического выполнения Стандарта.

3. При выполнении Стандарта необходимо руководствоваться положениями и нормами, определяющими объем, качество и технологии лечебно-диагностического процесса, регламентированные Стандартом и утвержденные приказом Минздравсоцразвития России.

4. Формулировка диагноза должна предусматривать особенности клинического течения заболевания и предполагать выделение основного заболевания, осложнения основного и сопутствующих заболеваний и соответствовать не только клиническим рекомендациям, но и международной классификации болезней.

5. Перечень услуг (лекарственных средств) с частотой предоставления 1 (100%), указанный в Стандарте, обязателен для выполнения.

6. Если в наименовании услуги (лекарственного средства) указана частота менее 1 (100%), врач решает вопрос о необходимости ее применения индивидуально, учитывая рекомендации протоколов ведения больных, особенности течения заболевания у конкретного пациента.

7. Клинический диагноз больного должен быть выставлен на основании жалоб, клинических проявлений заболевания и данных параклинических исследований не позднее трех дней с момента поступления больного в медицинское учреждение.

8. В случае невозможности установления клинического диагноза в срок до трех дней, в истории болезни должен быть выставлен дифференцированный ряд с указанием предполагаемых диагнозов с обоснованием причин невозможности установления клинического диагноза.

9. Главный врач медицинского учреждения для обеспечения пациентов необходимыми диагностическими исследованиями и лечебными мероприятиями, регламентированными стандартом медицинской помощи, должен принять меры по обеспечению подведомственного ему медицинского учреждения необходимым медицинским оборудованием или заключить соответствующие договоры на оказание медицинских услуг в других медицинских учреждениях.

10. Заключать соответствующие договоры на выполнение диагностических или лечебных мероприятий следует с медицинскими учреждениями, имеющими действующие лицензии на осуществление соответствующих видов медицинской деятельности.

11. Стандарт считается выполненным при условии выполнения мероприятий, указанных в пп. 4-10 настоящих Методических рекомендаций.

12. В исключительных случаях стандарт считается выполненным при наличии объективных, не позволяющих оказать больному медицинские услуги в необходимом объеме, причин, связанных с отсутствием транспортной доступности, иными социальными факторами, невозможностью транспортировки пациента по медицинским показаниям или при наличии отказа больного, в том числе от продолжения лечения, что должно быть оформлено письменно в истории болезни.

13. Стандарт является выполненным при соблюдении условий, указанных в п. 11, а также при условии наличия эпикриза с указанием всех исследований, проведенных пациенту за время госпитализации в соответствие с федеральным стандартом, а также причин неоказания медицинских услуг, указанных в п. 12 настоящих Методических рекомендаций, и при наличии условий, указанных в п. 14.

14. Условия для оказания некоторых медицинских услуг с частотой предоставления 1 (100%), при которых стандарт медицинской помощи можно считать выполненным:

1) Услуга В03.001.04 "Комплексное исследование для диагностики фоновых и предраковых заболеваний репродуктивных органов у женщины", определенная в стандарте медицинской помощи больным эндометриозом (проект приказа Минздравсоцразвития России от 10.08.2010), является выполненной при оказании необходимого набора инструментальных исследований, включающих бимануальное исследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование, ультразвуковое исследование матки и придатков трасвагинальное, необходимых для установления диагноза больного в каждом конкретном случае.

2) Услуга А06.31.006 "Описание и интерпретация рентгенографических изображений", определенная в стандарте медицинской помощи больным (дети) астмой (приказ Минздравсоцразвития России от 02.07.2007 № 459), является выполненной при описании снимка без учета кратности предоставления данной услуги.

3) Услуга А26.09.010 "Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы", определенная в стандарте медицинской помощи больным с пневмонией, Streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера); бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (приказ Минздравсоцразвития России от 08.06.2007 № 411), является выполненной только при наличии возможности сбора мокроты у больного.

4) Услуга А26.31.004 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам", определенная в стандарте медицинской помощи больным с пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae; пневмонией, вызванной Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера; бактериальной пневмонией, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией, вызванной другими инфекционными возбудителями, неклассифицированной в других рубриках; пневмонией без уточнения возбудителя; абсцессом легкого с пневмонией (приказ Минздравсоцразвития России от 08.06.2007 № 411), является выполненной при условии выполнения услуги, указанной в подп. 3 п. 14.

5) Услуга А01.10.001 "Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда", определенная в стандарте медицинской помощи больным эссенциальной первичной артериальной гипертензией (приказ Минздравсоцразвития России от 13.06.2007 № 419), является выполненной без учета кратности предоставления данной услуги.<...>

8) Услуги В03.003.05 "Суточное наблюдение реанимационного больного", А11.08.009 "Интубация трахеи", А16.09.011 "Искусственная вентиляция легких", А12.05.026 "Исследование уровня кислорода крови", А12.05.033 "Исследование уровня углекислого газа в крови", А11.28.007 "Катетеризация мочевого пузыря", А26.31.004 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим препаратам", определенные в стандарте медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием кожи (приказ Минздравсоцразвития России от 20.11.2006 № 782), являются выполненными только при наличии показаний к выполнению данных услуг и без учета кратности их предоставления. <...>

15) Услуги А09.05.037 "Исследование рН крови", А14.19.003 "Постановка газоотводной трубки", А24.01.003 "Применение пузыря со льдом", В03.003.05 "Суточное наблюдение реанимационного больного", А11.12.001 "Катетеризация подключичной и других центральных вен", определенные в стандарте медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием яичника (приказ Минздравсоцразвития России от 20.11.2006 № 776), являются выполненными только при наличии показаний к выполнению данных услуг и без учета кратности их предоставления. <...>

17) Услуги А01.23.001 "Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга", А01.23.002 "Визуальное исследование при патологии центральной нервной системы и головного мозга", А01.23.004 "Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы и головного мозга", А02.12.002 "Измерение артериального давления на периферических артериях", А14.31.001 "Перемещение тяжелобольного в постели", А14.31.002 "Размещение тяжелобольного в постели", А25.31.018 "Расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок", услуга А13.30.010 "Нейропсихологическое исследование", А13.23.001 "Медико-логопедическое исследование при дисфагии", А13.23.002 "Медико-логопедическое исследование при афазии", А13.23.003 "Медико-логопедическое исследование при дизартрии", А13.23.004 "Медико-логопедические процедуры при дисфагии", А13.23.005 "Медико-логопедические процедуры при афазии", А13.23.006 "Медико-логопедические процедуры при дизартрии", А13.23.007 "Медико-логопедические тонально-ритмические процедуры", А13.23.008 "Медико-логопедические процедуры с использованием интерактивных информационных технологий", А13.23.009 "Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры индивидуальные", А13.23.009.001 "Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры при афазии индивидуальные", А13.23.009.002 "Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры при афазии групповые", А13.23.010 "Нейропсихологические коррекционно-восстановительные процедуры групповые", А13.30.003 "Психологическая адаптация", А13.30.005 "Психотерапия", А13.30.012 "Процедуры по адаптации к условиям микросреды", А13.30.013 "Процедуры по адаптации к условиям макросреды", А02.04.003 "Измерение подвижности сустава (углометрия)", А12.09.004 "Гипервентиляционная, ортостатическая пробы", А04.12.001 'Ультразвуковая допплерография артерий", А04.12.005 "Дуплексное сканирование артерий", А06.04.015 "Рентгенография плечевого сустава", А09.05.011 "Исследование уровня альбумина в крови" А09.05.041 "Исследование уровня аспараттрансаминазы в крови", А09.05.042 "Исследование уровня аланинтрансаминазы в крови", А09.05.037 "Исследование рН крови", А12.05.026 "Исследование уровня кислорода крови", А12.05.033 "Исследование уровня углекислого газа в крови", А09.28.017 "Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)", А03.08.002 "Фарингоскопия", А03.08.001 "Ларингоскопия", А26.06.036 " "Определение антигена HBsAg Hepatitis B virus”, А26.06.041 "Определение антител класса M, G к Hepatitis C virus”, А26.06.048 "Определение антител класса M, G к Human immunodeficiency virus HIV 1”, А26.06.049 "Определение антител класса M, G к Human immunodeficiency virus HIV 2”, определенные в стандарте медицинской помощи больным с инсультом (приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 513), являются выполненными только при наличии показаний к выполнению данных услуг и без учета кратности их предоставления.

18) Услуги А17.31.012 "Мезоэнцефальная модуляция”, А12.05.026 "Исследование уровня кислорода крови”, А08.05.010 "Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах”, А12.05.005 "Определение основных групп крови (А, В, О)”, А12.05.006 "Определение резус-принадлежности”, А09.05.051 "Исследование уровня продуктов паракоагуляции в крови”, А26.06.036 "Определение антигена НВs Ag Hepatitis B virus”, А26.06.048 "Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 1”, А26.06.049 "Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к human immunodeficiency virus HIV 2”, А26.06.041 "Определение антител класса М, G (IgM, IgG) к Нepatitis С virus”, А14.31.001 "Перемещение тяжелобольного в постели”, А14.31.002 "Размещение тяжелобольного в постели”, А14.31.005 "Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному”, А14.31.006 "Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному”, определенные в стандарте медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда (приказ Минздравсоцразвития России от 06.09.2005 № 548), являются выполненными только при наличии показаний к выполнению данных услуг и без учета кратности их предоставления. <…>

24) Услуги А08.31.015 "Гистологическое исследование пунктатов опухолей, опухолеподобных образований мягких тканей", А10.31.001 "Макроскопическое исследование удаленного материала", А08.06.002 "Гистологическое исследование препарата тканей лимфоузла", определенные в стандарте медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями соединительной, подкожной и других мягких тканей (приказ Минздравсоцразвития России от 06.12.2006 № 827), являются выполненными при первичном обращении пациента и указании на результаты обследований при последующих госпитализациях.

27) Услуга А06.03.058 "Рентгенография пораженной части костного скелета", определенная в стандарте медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями костей, суставов и суставных хрящей конечностей, других и неуточненных локализаций (приказ Минздравсоцразвития России от 06.12.2006 № 826), является выполненной только при наличии показаний к выполнению данной услуги и без учета кратности ее предоставления. <…>

А.А. Старченко,
д-р мед. наук, проф., директор дирекции экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",
член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре,
президент НП "Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе",
сопредседатель комитета экспертизы НП "Национальная медицинская палата",
профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Категория: статьи | Добавил: cmc24 (19.01.2012)
Просмотров: 266 | Рейтинг: 0.0/0