Каталог статей
| Главная » Статьи » статьи |
Практический опыт организации противоэпидемических мероприятий при формировании госпитального штамма Pseudomonas aeruginosa
| Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является ключевым звеном в распространении эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактическом учреждении. Большинство исследователей полагают, что именно здесь происходит формирование госпитальных штаммов возбудителей и инфицирование пациентов [10]. Наиболее тяжелой нозокомиальной инфекцией в ОРИТ нередко является вентиляторассоциированная пневмония (ВАП), возникновение ко¬торой, как правило, бывает обусловлено госпитальными штаммами возбудителей, отличающимися своими биохимическими характеристиками, высокой вирулентностью, устойчивостью к действию дезинфицирующих средств и антисептиков. Один из наиболее часто встречающихся возбудителей ВАП - Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка). Обладая природной устойчивостью к ряду антибактериальных препаратов и дезинфицирующих средств, она способна длительно циркулировать в отделении, контаминируя объекты внешней среды, оборудование, биосреды пациентов. ВАП, возникающая у пациентов ОРИТ, увеличивает тяжесть их основного заболевания, продолжительность пребывания в стационаре, стоимость лечения и атрибутивную летальность. Для прерывания эпидемического процесса в ОРИТ и разрушения сформировавшейся экосистемы необходимы кардинальные меры, а именно: закрытие отделения и проведение заключительной дезинфекции. В условиях функционирующего стационара проделать это непросто. Цели и задачи исследования Цель проведенного исследования - научное обоснование оптимизации противоэпидемических мероприятий в ОРИТ при распространении госпитального штамма Pseudomonas aeruginosa в условиях функционирования отделения. Для достижения поставленной цели проделано следующее: проведен анализ распространенности ВАП в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильной больницы за период с 2008 по 2010 г.; сделана эпидемиологическая расшифровка ВАП; определены пути и факторы распространения инфекции; на основе данных эпидемиологической диагностики разработаны конкретные мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в ОРИТ. Материалы и методы Исследование проводилось в ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия Росздрава" Екатеринбурга и двух клинических больницах Уральского федерального округа. Информационная подсистема эпидемиологического надзора базировалась на изучении историй болезни 619 пациентов, находившихся в ОРИТ на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более двух суток. При диагностике ВАП были использованы эпидемиологические стандарты определения случая, разработанные специалистами Центра контроля инфекций (СDС) в 1998 г. Изучение эффективности различных дезинфектологических технологий, применяемых в ОРИТ с целью профилактики ВАП, проводили под контролем микробиологических исследований биоматериалов пациентов и исследований интенсивности контаминации микроорганизмами объектов окружающей среды. Всего была проведена оценка эффективности шести дезинфектологических технологий. При этом в трех из них дезсредства наносили на поверхности методом протирания из расчета 100 мл на 1 м2; в двух использовали метод мелкодисперсного распыления; еще одна технология предусматривала нанесение на поверхности биоцидных красок, в состав которых в качестве активного действующего вещества входил гуанидин. В других технологиях в качестве дезинфицирующих средств применяли препараты на основе органических соединений хлора, композиции четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) с ортофосфорной кислотой и препараты на основе пероксида водорода. В качестве распылителей использовали оборудование, создающее аэрозоль с частицами размером 12-13 мкм и 1-2 мкм. Диагностическая подсистема эпидемиологического надзора включала анализ стандартизованных показателей Национального комитета по контролю над внутрибольничными инфекциями США (NN18) - распространенность ВАП на 1000 дней ИВЛ, заболеваемость послеоперационными гнойно-септическими инфекциями на 100 прооперированных пациентов. Для расчета показателя распространенности ВАП в качестве знаменателя использовали только время, проведенное в условиях экспозиции, по отношению к фактору риска до заболевания [5, 7]. Определение чувствительности микроорганизмов, выделенных с объектов окружающей среды и эпитопов пациентов, к применяемым в ОРИТ антибиотикам, дезинфицирующим средствам и кожным антисептикам проводили у 79 возбудителей из пяти семейств (Enterobacteriaceae, неферментирующие грамотрицательные бактерии, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.). В работе применяли эпидемиологический, микробиологический и клинический методы исследования. Статистическую обработку материалов проводили в программе STATISTICA (версия 6.0 StatSoft Inc., 2001). Результаты исследования и их обсуждение По данным объективной оценки в первой половине 2008 г. распространенность ВАП составляла 119,5 на 1000 дней ИВЛ, что многократно превышало данные официального учета. В структуре возбудителей, выделяемых из трахеобронхиального аспирата, при нозокомиальной пневмонии преобладала Pseudomonas аeruginosa (54%) со свойствами госпитального штамма. Все выделяемые культуры оказались полирезистентными к антибиотикам, применяемым для антибактериальной терапии, устойчивыми к ряду растворов дезинфицирующих средств на основе ЧАС, композиции ЧАС с гуанидинами и антисептику, предназначенному для санации полости рта. Помимо манифестных форм заболевания, вызванных Pseudomonas аeruginosa, установлена колонизация этим штаммом более 20% пациентов отделения. Следует отметить, что при столь значительной циркуляции возбудителя среди пациентов ОРИТ его не удавалось выделить с объектов окружающей среды. С учетом превышения обычного уровня заболеваемости, колонизации биотопов идентичными штаммами микроорганизмов, отсутствия экзогенного источника инфекции, преобладания одного возбудителя, его резистентности к применяемым лекарственным и дезинфицирующим средствам был сделан вывод об имеющем место в ОРИТ "истинном госпитализме", т. е. инфицировании пациентов госпитальным штаммом. На основании результатов проспективного исследования были разработаны противоэпидемические мероприятия с использованием ряда химических средств дезинфекции и инновационных технологий их применения. С учетом госпитального и сапронозного характера инфекции в ОРИТ была изучена степень их влияния на распространенность внутрибольничных инфекций. При оценке эффективности отдельных дезсредств и дезинфектологических технологий было установлено, что средства на основе ЧАС с глутаровым альдегидом и ЧАС с ортофосфорной кислотой, применяемые методом протирания поверхностей, не влияли на интенсивность эпидемического процесса ВАП в ОРИТ. При ротации (замене) этих препаратов на средства на основе натриевой соли дихлоризоциануровой кислоты имело место достоверное снижение частоты госпитальной пневмонии с 119,5 до 43,2%о (t = 2,5). Другим достаточно эффективным мероприятием стало проведение косметического ремонта в ОРИТ с нанесением на поверхность стен лакокрасочного покрытия, содержащего гуанидин. После ремонта на протяжении четырех месяцев наблюдалось достоверное снижение частоты ВАП до 16,9 на 1000 дней ИВЛ (t = 3,0), а также уменьшение доли Pseudomonas аeruginosa среди возбудителей пневмонии с 53 до 28,6%. Действенным при генеральных уборках в ОРИТ было применение метода аэрозольной высокодисперсной дезинфекции. При распылении средства, содержащего ЧАС и ортофосфорную кислоту, имело место снижение ВАП с 34,9 до 10,4 на 1000 суток ИВЛ (t = 2,1). При этом частота обнаружения Pseudomonas аeruginosaв мокроте пациентов с внутрибольничной пневмонией уменьшилась с 60 до 20%. Сочетание таких мероприятий, как распыление при генеральной уборке в ОРИТ средства на основе пероксида водорода, проведение косметического ремонта с применением биоцидных красок и использование хлорсодержащих средств для текущей уборки, позволило существенно изменить частоту заболевания ВАП и привело к полной эрадикации госпитального штамма Pseudomonas аeruginosa (период наблюдения составил шесть месяцев). В дальнейшем Pseudomonas аeruginosa, хотя периодически и выделялась пациентами ОРИТ, тем не менее не обладала свойствами госпитального штамма, в частности полирезистентностью к применяемым в отделении антибиотикам. Таким образом, удалось подтвердить эффективность внедрения в ОРИТ таких дезинфектологических технологий, как косметический ремонт с использованием биоцидных красок; генеральная уборка, проводимая методом высокодисперсной аэрозольной дезинфекции препаратами на основе перекиси водорода; включение в ротацию средств на основе дихлоризоциануровой кислоты при традиционных технологиях их применения. Список использованной литературы 1. Анализ клинических особенностей и исхода вентиляторассоциированной пневмонии, связанной с Pseudomonas аeruginosa, в отделениях реанимации и интенсивной терапии / Байгозина Е.А., Совалкин В.И., Лукач В.Н. // Анестезиология и реаниматология 2009. № 2. С. 62-64. 2. Влияние протокола профилактики пневмонии на результаты лечения больных в остром периоде инсульта / Гусаров В.Г., Замятин М.Н., Теплых М.Г., Жаботинская М.Г., Сагильдина Ю.О., Павлова В.С // Анестезиология и реаниматология. 2009. № 3. С. 34-37. 3. Внутрибольничные инфекции / Акимкин В.Г., Семина Н.А. Частная эпидемиология / Под. ред. Б.Л. Черкасского. М.: Интерсэн, 2002. С. 186-219. 4. ГОСТ Р 52636-2006. Электронная история болезни. Общие положения. М., 2007. 5. Зуева Л.П., Еремин С.Р., Асланов Б.И. Эпидемиологическая диагностика. СПб.: Фолиант, 2009. 6. Иванчик Н.В. Оптимизация антибактериальной терапии тяжелых пневмоний на основании данных о структуре возбудителей и антибиотикорезистентности: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Смоленск, 7. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. М., 2009. 8. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство / Американский международный союз здравоохранения / Пер. с англ. М.: Альпина Паблишер, 2003. 9. Руководство по инфекционному контролю в стационаре. / Пер. с англ. / Под. ред. Венцеля Р., Бревера Т., Бутцлера Ж-П. Смоленск: МАКМАХ, 2003. 10. Уроки эпидемиологических исследований нозокомиальных инфекций в России / Фокин А.А., Галкин Д.В., Мищенко В.М., Муравьев А.А., Козлов Р.С. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. Т. 10. № 1. С. 4-14. А.А. Голубкова, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой эпидемиологии ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия Росздрава", гл. внештатный эпидемиолог Уральского Федерального округа; Е.И. Сисин, канд. мед. наук, гл. специалист-эпидемиолог Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры; Ю.А. Богушевич, к анд. мед. наук, врач-эпидемиолог МУ "Городская клиническая больница № 14", г. Екатеринбург; А.В. Дерябкина, врач-эпидемиолог учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Няганская окружная больница" | |
| Просмотров: 1306 | |
