Тема: Организация работы ЛПУ
Автор: К.А. Свешников, канд. мед. наук, врач высшей категории, зам. главного врача по медицинской части Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Станция скорой медицинской помощи», г. Саранск, Д.Б. Якушев, главный специалист-эксперт Министерства здравоохранения Республики Мордовия по скорой помощи, врач высшей категории, главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Мордовия «Станция скорой медицинской помощи», г. Саранск

Средства, влияющие на систему свертывания крови

Фибринолитики

Фибринолитики (тромболитики) – препараты, вызывающие разрушение образовавшихся нитей фибрина и способствующие рассасыванию свежих (не подвергшихся организации) тромбов, в результате чего происходит восстановление просвета сосуда.

N.B. В последней редакции Международных рекомендаций экстренной кардиологической помощи особенно подчеркивается, что проводить тромболитическую терапию (ТЛТ) должен медицинский персонал, первым оказавшийся возле пациента с ИМ.

1. Проведение ТЛТ, в частности при ИМ, возможно при обязательном мониторировании ЭКГ, наличии готового к работедефибриллятора и подготовленного медицинского персонала в связи с возможным развитием грозного осложнения тромболизиса – реперфузионного синдрома.

2. В настоящее время считается целесообразным сразу после проведения ТЛТ (независимо от типа используемого тромболитика) начать инфузию гепарина со скоростью 1000 ЕД/ч.

3. Если фельдшер сомневается в безопасности проведения ТЛТ бригадой СМП у конкретного больного (отсутствие необходимой подготовки, невозможность мониторного наблюдения, невозможность обеспечить надежный венозный доступ и др.), то от этой терапии на догоспитальном этапе лучше воздержаться!

4. Побочные явления (кровотечения) и противопоказания к фибринолитикам напрямую связаны с основным действием препаратов.

5. Развитие местных кровотечений (из мест инъекций, десен) на фоне ТЛТ не требует ее прекращения. Возникновение жизнеугрожающих внутренних кровотечений или геморрагического инсульта требуют прекращения ТЛТ и введения транексамовой кислоты.

Альтеплаза (синоним: актилизе).

Форма выпуска: порошок для инъекционных растворов по 50 мг во флаконах.

Достоинства:

• избирательно действует на тромб, что обеспечивает высокоэффективный местный фибринолиз;

• не обладает антигенными свойствами, что позволяет применять ее повторно, в т. ч. у пациентов, ранее получавших стрептокиназу;

• реперфузия миокарда достигается через 20 мин – 2 ч после в/в введения (первичной цели лечения – восстановления коронарного кровотока при ИМ к 90-й минуте – достигли у 70% больных, получавших альтеплазу, по сравнению с 43% получавших стрептокиназу);

• снижает смертность на 14% по сравнению со стрептокиназой;

• единственный фибринолитический препарат, действие которого доказано при инсульте.

Недостатки:

• частота осложнений примерно соответствует таковым при использовании стрептокиназы;

• относительно высокая цена. Показания к применению:

• ИМ с подъемом сегмента ST в первые 6–12 ч;

AD NOTAM! Инфаркт миокарда – это заболевание, растянутое во времени, цель ТЛТ – восстановить коронарный кровоток и восстановить функцию миокарда, находящегося в условиях ишемии (оптимально проведение ТЛТ в первые 3 ч от начала ИМ; результаты ТЛТ через 12 ч от начала ИМ были отрицательными).

• массивная и субмассивная ТЭЛА;

• ишемический инсульт в первые 3–4,5 ч от начала симптомов инсульта и только после исключения внутричерепного кровоизлияния (путем компьютерной томографии в стационаре).

Методики введения

1. ИМ: 15 мг в/в струйно в течение 1 мин, затем в/в инфузия 50 мг в течение 30 мин с последующей инфузией 35 мг в течение 60 мин. После окончания введения альтеплазы начинают инфузию гепарина со скоростью 1000 ЕД/ч.

2. ТЭЛА: 10 мг в/в струйно, затем в/в инфузия 90 мг в течение 2 ч. После окончания введения альтеплазы начинают в/в введение гепарина – 4000 ЕД в виде болюса, а затем в виде инфузии со скоростью 1000 ЕД/ч.

3. Ишемический инсульт: 10 мг в/в струйно в течение 1 мин, затем в/в инфузия до 90 мг в течение 60 мин (максимальная рекомендуемая доза альтеплазы при ишемическом инсульте – 90(!) мг). Продолжительность тромболитического действия альтеплазы – до 4 ч.

Основное побочное явление: кровотечение, наиболее опасным является внутричерепное кровотечение.

Абсолютные противопоказания: геморрагический инсульт в анамнезе, тяжелые патологические процессы в полости черепа (новообразование, патология внутричерепных сосудов), ишемический инсульт или ЧМТ в предшествующие 3–6 мес., геморрагический диатез, продолжающееся или недавно перенесенное кровотечение (кроме месячных), аллергия, возраст старше 85 лет.

Относительные противопоказания: тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе, на момент осмотра АДсист>160 мм рт. ст. и/или АДдиаст> >120 мм рт. ст., ишемический инсульт давностью более 6 мес., деменция, внутреннее кровотечение в предшествующие 2–4 нед., язвенная болезнь в стадии обострения, беременность, тяжелая патология печени, пункция несдавливаемого сосуда (например, подключичной вены).

Проурокиназа (синоним: пуролаза).

Форма выпуска: порошок для инъекционных растворов 2 млн МЕ во флаконах.Проурокиназа – тромболитический препарат III поколения.

Достоинства:

• белок человека, полученный биотехнологическим путем, не вызывает иммунных реакций;

• возможно применение у больных повторным ИМ, если ранее проводилась терапия стрептокиназой;

• не вызывает системный тромболизис. По данным российских авторов, реперфузия через 90 мин после введения проурокиназы наблюдается у 71% больных ИМ. Показания к применению:

• ИМ с подъемом сегмента ST в первые 6–12 ч;

• массивная и субмассивная ТЭЛА.

Методика введения

Для лечения ИМ и ТЭЛА проурокиназа вводится в дозе 6 млн МЕ (2 млн МЕ болюс + 4 млн МЕ инфузия в течение 60 мин). Содержимое одного флакона (2 млн МЕ) разводят в 20 мл 0,9% р-ра NaCl и вводят в/в за 1 мин. Содержимое двух флаконов (4 млн МЕ) разводят в 0,9% р-ре NaCl (по 20 мл на каждый флакон), затем общий объем раствора доводят до 100 мл и вводят в/в в течение 60 мин. После введения проурокиназы начинают в/в инфузию гепарина со скоростью 1000 ЕД/ч.

Абсолютные и относительные противопоказания, побочные явления: см. альтеплаза.

Средства для наркоза

Средства для наркоза – группа веществ, вызывающая хирургический наркоз.

Наркоз (лат. narcosis – оцепенение, оглушение) – искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой) и рефлекторных реакций.

Закись азота.

Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа.

Достоинства:

• простота использования;

• химически инертна, в организме не вступает ни в какие соединения (в т. ч. с гемоглобином эритроцитов), поэтому нетоксична.

Недостатки:

• низкая наркотическая активность – вызывает наркоз лишь в концентрации 94–95%, поэтому достижение наркоза одной только закисью азота без развития гипоксии невозможно;

• переход из стадии анальгезии в хирургическую стадию наркоза сопровождается кратковременным периодом возбуждения. Показания к применению:

• любой болевой синдром, в т. ч. в родах (например, при угрозе разрыва матки);

• преэклампсия (в соотношении 1 : 1, в целях седации и предупреждения приступа судорог при пункции вены).

Методика применения: ингаляция закиси азота и кислорода в соотношении 1 : 1. Такое соотношение предотвращает развитие возбуждения и усугубление гипоксии, обеспечивает анальгезию (большинству больных на этапе СМП нужен не наркоз, а эффективная анальгезия) и необходимую оксигенацию крови.

N.B. Во избежание трагических ошибок перед ингаляцией закиси азота нужно обязательно контролировать правильность присоединения баллонов. Баллон с кислородом (синего цвета) должен быть прикручен со стороны синего вентиля, баллон с закисью азота должен быть прикручен со стороны серого вентиля.

1. Применение закиси азота в концентрации более 80% недопустимо из-за возникающей гипоксии и возможности угнетения дыхательного центра, кроме того, ошибка газовых дозиметров может достигать 10%(!). Оптимально, если во время ингаляции закиси азота будет проводиться пульсоксиметрия. Нормальные значения пульсоксиметрии (насыщения крови кислородом) – 94–96%, если этот показатель ниже, то необходимо увеличение содержания кислорода в дыхательной смеси.

2. При проведении наркоза закисью азота необходимо неукоснительное выполнение всех принципов и требований к такого рода манипуляциям.

3. Соотношение концентраций закиси азота и кислорода контролируется на манометрической линейке аппарата АН-8 по положению нижнего края конуса поплавков.

4. При проведении ингаляции закиси азота в машине СМП должна работать вытяжная вентиляция.

5. Беременный медперсонал не должен допускаться к проведению ингаляции закиси азота.

6. При температуре окружающей среды ниже +10 оС закись азота под давлением ≈ 40 атм сгущается в жидкость, поэтому ингаляция закиси азота запрещена!

Побочные явления: гиперсаливация, возбуждение, позывы к рвоте. После наркоза закисью азота, несмотря на быстрое восстановление сознания, у больных длительное время сохраняется слабость, могут появиться тошнота и рвота.

Противопоказания: выраженное алкогольное опьянение (часто возникают возбуждение и галлюцинации); все состояния, требующие увеличенного поступления кислорода: кровопотеря, тяжелая анемия, дыхательная недостаточность, сатурация менее 85%, кардиогенный шок (закись азота – прямой депрессант миокарда, снижает сократительную способность миокарда и АД); сочетанная травма груди (при развитии тяжелой дыхательной недостаточности), тяжелая ЧМТ (в связи с опасностью повышения ВЧД). Кетамин (синоним: калипсол).

Форма выпуска: 5 и 10% р-ры во флаконах по 10 мл (50 и 100 мг/мл соответственно). Средство для непродолжительного наркоза с самостоятельным дыханием.

Достоинства:

• обладает сильным анальгезирующим действием;

• обеспечивает быстрое введение в наркоз;

• не угнетает рефлексы из дыхательных путей (это предотвращает аспирацию, но делает невозможным интубацию трахеи без применения миорелаксантов);

• не угнетает самостоятельное дыхание и сердечно-сосудистую систему.

Недостатки:

• повышает мозговой кровоток и потребность головного мозга в кислороде;

• возможно развитие возбуждения, галлюцинаторных явлений.

Показание к применению: кратковременный мононаркоз при болезненных манипуляциях (шинирование и наложение повязок при множественных переломах в сочетании с травматическим шоком; глубокие обширные ожоги, вправление вывихов и др.).

Методика введения: предварительно вводят диазепам 0,5% 2 мл в/в (для предупреждения у больного во время введения кетамина непроизвольных движений, гипертонуса мышц, галлюцинаций; а в посленаркозный период – психомоторного возбуждения, агрессии, тошноты и рвоты), затем в/в одномоментно – кетамин из расчета 2–3 мг/кг веса (доза для пациента весом 80 кг составляет 160–240 мг ≈ 5 мл 5% р-ра). После в/в введения наркотической дозы эффект развивается через 30–60 с и продолжается 5–15 мин (в зависимости от введенной дозы). При необходимости более продолжительного наркоза проводят в/в инфузию кетамина со скоростью 2 мг/кг в час. При ожогах возможно в/в введение кетамина из расчета 0,5 мг/кг (доза для пациента весом 80 кг составляет 40 мг ≈ 1 мл 5% р-ра). Введение такой дозы вызывает выраженную аналгезию с сохранением сознания. Побочные явления: повышение АД на 20–30% и ЧСС, гипертонус мышц.

Противопоказания (относительные): острые нарушения мозгового кровообращения (в т. ч. в анамнезе), эклампсия, эпилепсия, алкоголизм, выраженная артериальная гипертензия, тяжелая хроническая сердечная недостаточность...