Индуцированные роды - статьи - Каталог статей - Информационный портал для медицинских сестёр
Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Информационный портал для медицинских сестёр

Пятница, 09.12.2016
Главная » Статьи » статьи

Индуцированные роды
Индуцированные роды - это искусственно вызванные роды по показаниям со стороны матери или плода, а также по сочетанным показаниям. Индуцированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. Частота индуцированных родов составляет примерно 10-20%.

За рубежом проводятся программированные (элективные) роды - завершение беременности по достижении 39 нед. при зрелом плоде и подготовленной шейке матки (ШМ) в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода, акушерского учреждения (автор статьи не является сторонником программированных родов, "родов в целях удобства").

Показаниями для индукции родов являются: осложнения беременности, угрожающие здоровью матери (гестозы, заболевания почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, не поддающиеся терапии, и др.), плоду (гипотрофия плода, хроническая гипоксия плода, перенашивание беременности, изосенсибилизация и др.) или здоровью матери и плода, а также внутриутробная гибель плода, анэнцефалия и другие аномалии его развития.

Противопоказаниями для индукции родов являются: анатомически узкий таз (И-Ш степени сужения), тазовое предлежание плода, выраженное страдание плода, сросшаяся двойня, неправильное положение плода, тяжелые соматические заболевания матери, миопия высокой степени, подозрение на несостоятельность рубца на матке, шеечное расположение миомы матки, подозрение на дегенерацию миоматозного узла, острый живот, острый герпес гениталий и др.

Условием для индукции родов является готовность женского организма к родам и, прежде всего, наличие зрелой ШМ. При этом наиболее информативными показателями являются консистенция, длина влагалищной части, проходимость канала ШМ и место нахождения предлежащей части плода.

Кроме того, играют роль число родов в анамнезе, срок беременности, локализация плаценты, чувствительность матки к окситотическим веществам и др. Имеется ряд тестов (окситоциновый, маммарный и др.), указывающих на готовность организма к родам и реакцию плода на искусственно вызванные схватки.

Подготовка к родам

Медикаментозные методы

При незрелой и недостаточно зрелой ШМ в целях ее созревания и вызывания родов используют простагландины (ПГ) Е2 и F2 α. ПГE2 имеет разные коммерческие названия, разные дозировки и форму выпуска (цервидил, динопростон, препидил, цервипрост, простин). Выпускается в виде геля в дозировке от 0,5 динопростона в шприце до 2 мг и в виде вагинальных таблеток по 3 мг динопростона (Upjohn, Англия).

Максимальная концентрация ПГЕ2 в крови отмечается через 4-5 ч после его вагинального введения, при этом часто развивается регулярная родовая деятельность.

При незрелой ШМ начальную дозу 2 мг ПГЕ2 в виде геля вводят после обеда, повторную дозу - через 18 ч (следующее утро). Третью дозу, если необходимо, вводят через 6 ч.

Длительность действия цервидила сохраняется в течение 12 ч. Эффективными считают роды при развитии регулярных схваток и открытии ШМ - 4 см.

По данным литературы, после введения ПГ частота наступления родов в течение 12 ч наблюдения составила 57%, при этом 78% женщин родили через естественные родовые пути, 22% были родоразрешены операцией кесарево сечение. Ввиду отсутствия эффекта от родовозбуждения кесарево сечение произведено у 4,5% беременных. Гиперстимуляция матки наблюдалась в 5-6% случаев.

Применение ПГЕ2 интрацервикально для созревания ШМ и вызывания родов распространения не получило ввиду трудности введения препарата в цервикальный канал и возможности его попадания в полость матки, что может вызывать сильные схватки и разрыв плодных оболочек при незрелой ШМ.

Для подготовки ШМ к родовозбуждению можно использовать капельное в/в введение (8-10 капель/мин) 5 мг ПГF2α (энзапрост), разведенного в 500 мл изотонического р-ра NaCl.

За рубежом в настоящее время для созревания ШМ и родовозбуждения используют ПГЕ1 (мизопростол, сайтотек; Searle, США). В нашей стране применение мизопростола для подготовки ШМ и родовозбуждения не разрешено, но этот вопрос рассматривается в Фармакологическом комитете (надеемся, что решение будет положительным).

По данным литературы, в целях индукции родов интравагинально вводят от 25 до 200 мг мизопростола. Но наиболее оптимальная доза - 25 мг. Препарат можно назначать повторно через 3-6 ч. Оральное введение мизопростола для созревания ШМ и индукции родов так же эффективно, как и интравагинальное. Длительность родов при влагалищном применении препарата меньше, однако чаще наблюдаются изменения сердцебиения у плода.

Заслуживают внимания исследования по применению мифепристона, стероидного производного норэтиндрона - антагониста прогестерона, по 200 мг/сут в течение 2 дней орально. Данный препарат показан при гипертонусе матки, задержке внутриутробного развития плода и при наличии противопоказаний к использованию ПГ. Противопоказаниями к применению препарата являются: хроническая недостаточность коры надпочечников, длительная терапия кортикостероидами, геморрагические нарушения, инфекционные заболевания половых путей, аллергия к мифепристону.

Некоторые авторы советуют для созревания ШМ и родовозбуждения использовать капельное в/в введение 2% р-ра сигетина (10 мл), разведенного в 300 мл изотонического р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы.

Немедикаментозные методы

Заслуживают внимания немедикаментозные методы подготовки ШМ с помощью специального прибора для электростимуляции. Электровоздействие на ШМ осуществляют через биполярный электрод прямоугольным импульсным током силой 3-6 мА, в режиме посылок и пауз по 60 с в течение 15-20 мин ежедневно. Силу тока подбирают индивидуально, с учетом безболезненного восприятия электровоздействия женщиной. Количество процедур (обычно 1-4) зависит от степени подготовленности ШМ к родам. Механизм действия при данной методике объясняют рефлекторным воздействием раздражения ШМ на гипофиз и гипоталамус, что, в свою очередь, способствует выработке окситоцина и ведет к созреванию ШМ.

Для созревания ШМ и родовозбуждения, особенно при недоношенной беременности, используют ламинарии и катетер Фолея. Для этого в канал ШМ вводят 3-4 ламинарии. При отсутствии родовой деятельности через 12 ч их удаляют и переходят к капельному в/в введению окситоцина с последующей амниотомией при открытии ШМ на 3-4 см. Эффективность использования ламинарий отмечена в 78% случаев, однако описаны случаи анафилаксии в ответ на их введение.

В настоящее время имеется большое число сторонников родовоз-буждения с использованием катетера Фолея. Кроме катетера Фолея экстраампиально вводят изотонический р-р NaCl и получают хорошие результаты.

Считается, что созревание ШМ в ответ на введение ламинарий и катетера Фолея обусловлено выделением ПГ и, возможно, окситоцина, которые воздействуют на матку, усиливая ее активность.

При введении катетера Фолея и ламинарий имеются опасность разрыва плодных оболочек и риск развития инфекции.

В целях созревания ШМ в Англии используют гигроскопический цервикальный дилататор Dilapan-STM (размером 4 х 55 мм).

Имеются положительные данные о интрацервикальном введении ПГЕ2, ламинарий и окситоцина в/в, внутриматочного введения катетера с инфузией изотонического р-ра NaCl и окситоцина.

Методы родовозбуждения

Выбор метода родовозбуждения в каждом случае зависит от срока беременности, зрелости ШМ, типа предлежания, акушерского анамнеза, течения беременности, целости плодного пузыря.

Амниотомия

Для возбуждения родовой деятельности проводят амниотомию (вскрытие плодного пузыря), амниотомию + в/в введение окситоцина (5 ЕД) или ПГР2а (5 мг), амниотомию + в/в введение окситоцина (2,5 ЕД) с ПГР2а (2,5 мг), амниотомию + оральное введение окситоцина (25 ЕД) или ПГЕ2 (0,5 мг) и др.

При целом плодном пузыре и зрелой ШМ эффективным методом родовозбуждения является амниотомия (около 50% успеха). Показанием к родовозбуждению с помощью амниотомии являются много- и маловодие, гестозы, гипертензия любой этиологии. Нецелесообразно проводить амниотомию и назначать сразу сокращающие матку средства, потому что примерно в 50% случаев только одна амниотомия вызывает родовую деятельность.

Через 3 мин после амниотомии наступает преходящее снижение кровотока в матке. Через 9-12 мин плод отвечает бурными и частыми движениями и (или) изменением сердечных тонов. Маточная активность повышается обычно через 25 мин. Кровоток матки возвращается к начальной величине не позже чем через 40 мин после амниотомии. В связи с этим после вскрытия плодного пузыря следует выждать не менее 40 мин, пока не восстановится маточно-плацентарный кровоток, и только после этого, если не появились схватки, назначают сокращающие матку средства. Наиболее оправданным является выжидание после амниотомии в течение 2-3 ч.

Введение окситотических средств

В случае отсутствия регулярной родовой деятельности через 2-3 ч после амниотомии следует приступить к введению одного из окситотических веществ - окситоцина или ПГ или сочетанному их введению.

Методика в/в введения окситотических средств: 1 мл (5 ЕД) окситоцина разводят в 500 мл изотонического р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы. При этом концентрация окситоцина составляет 10 мЕд/мл. Вводят в/в, начиная с 6-8 капель/мин, и постепенно увеличивают количество капель на 5 каждые 5-10 мин до получения эффекта (но не более 40 капель/мин!).

В современном акушерстве для введения утеротонических средств используют инфузомат. Инфузомат - это контролируемый электроникой инфузионный насос для введения лекарственных препаратов с высокой точностью как в больших, так и малых объемах. Он способен обеспечить высокую точность скорости введения медикаментов, позволяет выбрать необходимый вариант терапии в различных условиях. В шприц инфузомата объемом 50 мл вводят 0,9% р-р NaCl и 5 ЕД (1 мл) окситоцина. Начальная скорость введения раствора составляет 3,8 мл/ час (10 капель в мин). Максимальная скорость введения - 15,2 мл/час (40 капель в мин). Ответ матки на в/в введение окситоцина наступает через 3-5 мин, а устойчивый уровень его в плазме наблюдается примерно через 40 мин.

Подобным образом проводится введение ПГР2а (энзапрост). При этом 5 мг ПГ разводят в 500 мл изотонического р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы и вводят со скоростью 6-8 капель/мин. Скорость введения зависит от получаемого эффекта и составляет в среднем 25-30 капель/ мин. С успехом можно использовать сочетанное в/в введение окситоцина (2,5 ЕД) с ПГ (2,5 мг).

Введение окситотических средств проводят акушерки под контролем врача.

Если несмотря на применение окситотических средств родовая деятельность не развивается в течение 3-5 ч, следует произвести родоразрешение путем кесарева сечения.

При целом плодном пузыре (умеренное количество околоплодных вод) бережным и довольно эффективным методом (90-95% успеха) является родовозбуждение с помощью капельного введения оксито-цина, ПГР2а или их комбинации. Концентрацию окситотических средств следует увеличивать в зависимости от характера родовой деятельности. Родовозбуждение необходимо проводить под тщательным кардиомониторным контролем за характером родовой деятельности, скоростью раскрытия ШМ и сердцебиением плода.

При недостаточно зрелой ШМ лучше использовать в/в введение ПГР2а, или ПГЕ2, или ПГ с окситоцином, но не чистый окситоцин. При зрелой ШМ эффективность от родовозбуждения окситоцином и ПГ примерно одинаковая (85-90%). Утеротонические вещества целесообразно вводить в/в с помощью специальных насосов, что позволяет осуществлять контроль вводимых растворов.

Важную роль при проведении родовозбуждения с использованием окситотических средств, которые вводятся внутривенно, при слежении за эффективностью проводимой инфузионной терапии и состоянием матери, плода и характером родовой деятельности играет акушерка, которая всегда находится рядом с пациенткой.

Отслаивание нижнего полюса плодного пузыря

По данным многих авторов, у 2/3 беременных женщин, которым производили отслаивание нижнего полюса плодного пузыря, самопроизвольные роды развились в течение 72 ч. При отслаивании нижнего полюса плодного пузыря установлено значительное возрастание уровня ПГ в плазме крови.

Противопоказанием для отслаивания нижнего полюса плодного пузыря является невозможность прохождения через цервикальный канал, предлежание плаценты и низкое ее расположение. При проведении данной манипуляции может наступить разрыв плодного пузыря и увеличивается риск развития восходящей инфекции.

Отслаивание оболочек нижнего полюса плодного пузыря чаще используют не как самостоятельный метод, а как подготовку к медикаментозному родовозбуждению.

Тактика при преждевременном излитии околоплодных вод

Особого внимания заслуживает тактика при преждевременном (дородовом) излитии околоплодных вод в 36-40 нед. беременности. Акушерская тактика при этом зависит от готовности женского организма к родам (зрелость ШМ), типа предлежания, акушерского анамнеза, течения беременности и др.

При зрелой ШМ и отсутствии данных о возможности возникновения аномалий родовых сил родовозбуждение следует начинать через 5-6 ч с момента излития вод. При недоношенной беременности, возрасте первородящей старше 30 лет, осложненном акушерском анамнезе и других отягощающих факторах при зрелой ШМ родовозбуждение следует начинать через 2-3 ч после излития вод или родоразрешать операцией кесарево сечение.

При незрелой ШМ и отсутствии отягощающих факторов необходимо проводить мероприятия, способствующие созреванию ШМ и повышению возбудимости миометрия, после чего приступать к родовозбуждению. При незрелой ШМ у женщин с переношенной беременностью, возрасте первородящей старше 30 лет, тяжелой форме гестоза, осложненном течении данной беременности, хронической гипоксии плода и отсутствии самостоятельного развития родовой деятельности в ближайшие 2-3 ч показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Иностранные авторы при безводном промежутке более 18 ч рекомендуют вводить ампициллин (2 г) или пенициллин (2 млн ЕД) в/в с интервалом 6 ч до конца родов.

Осложнения при индукции родов

Среди осложнений при индукции родов могут наблюдаться гиперстимуляция матки (гипертонус) как результат передозировки утеротонических средств, отслойка плаценты (особенно при целом плодном пузыре), острая гипоксия плода и др. При использовании окситоцина у новорожденных нередко наблюдается гипербилирубинемия. При амниотомии может иметь место выпадение мелких частей плода и петель пуповины.

Е.А. Чернуха,
д-р мед. наук, профессор,
ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
им. академика В.И. Кулакова" Минздравсоцразвития России
Категория: статьи | Добавил: cmc24 (15.12.2011)
Просмотров: 391 | Рейтинг: 0.0/0