Прерывание беременности - Учебные материалы - Учебные пособия - Библиотека - Информационный портал для медицинских сестёр
Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Информационный портал для медицинских сестёр

Воскресенье, 04.12.2016
Главная » Файлы » Учебные пособия » Учебные материалы

Прерывание беременности
13.06.2011, 17:40
Журнал: Журнал "Справочник фельдшера и акушерки"
Номер журнала: Справочник фельдшера и акушерки №4, 2011
Год: 2011
Рубрика: Акушерский практикум
Автор: О.И. Барсегова, преподаватель акушерства и гинекологии, М.Г. Бершауэр, Э.А. Османова, студентки 4 курса акушерского отделения, Медицинский колледж № 1, г. Москва
Тема: Медицина и фармация

Несмотря на существующий прогресс, достигнутый за последние десятилетия в акушерстве и гинекологии, проблема прерывания беременности остается одной из наиболее сложных. Согласно определению ВОЗ (1992 г.) прерывание беременности до 22 нед. при массе плода менее 500 г является абортом; прерывание беременности от 22 до 37 нед. расценивается как невынашивание беременности (преждевременные роды). Заслуживает внимания резолюция IV Съезда акушеров-гинекологов (2008 г.), в которой предлагается следующее положение: "переход на учет преждевременных родов с 22 нед. беременности считать нецелесообразным; до 2012 г. продолжать считать родами прерывание беременности начиная с 28 нед., в последующем - с 26 нед.; при этом во всех случаях прерывания беременности в сроки от 22 до 27 нед. по согласованию с родителями детям проводить весь комплекс профилактических, реанимационных и реабилитационных мероприятий в полном объеме". В настоящее время частота прерыва¬ний беременности соответствует: I триместр - 50%, II триместр - 20%, III триместр - 30%.

Причины прерывания беременности

Развитие эмбриона и экстраэмбриональных структур предполагает определенные взаимоотношения между ними, поэтапно меняющиеся по мере прогрессирования беременности. Выделяют 6 групп причин, приводящих к прерыванию беременности: анатомические, генетические, эндокринные, иммунные, инфекционные, идиопатические.

Анатомические причины: врожденные аномалии развития матки (двойная, двурогая, однорогая, седловидная, недоразвитая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка) и приобретенные анатомические дефекты (внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозная миома матки, истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН)). Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется от 3 до 16%, что, вероятно, связано с различными диагностическими возможностями исследовательских центров; в структуре невынашивания беременности во II триместре на долю ИЦН приходится 40%.

Генетические причины. Ранние потери беременности считаются своеобразным инструментом естественного отбора, направленным на устранение хромосомных мутаций. До 95% зачатий с хромосомными аберрациями элиминируются до того момента, когда ставится диагноз беременности. Из оставшихся зачатий 50% плодов с хромосомными аберрациями погибают в I триместре. Однако остальные беременности, будучи неперспективными, тем не менее продолжают развиваться. Наиболее частые варианты хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах: аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%).

Эндокринные причины и в первую очередь гормональная недостаточность яичников и плаценты в 64-74% приводят к невынашиванию беременности. Считается, что грубые гормональные нарушения сопровождаются бесплодием, а стертые формы - невынашиванием беременности.

Среди основных эндокринных причин невынашивания беременности можно разделить следующие:
гипофункция яичников (нередко сочетается с недоразвитием матки и является частым предрасполагающим фактором и непосредственной причиной привычного выкидыша);
стероидорезистентность (врожденная или приобретенная недостаточность рецепторного аппарата половых органов);
гиперандрогения (патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках и яичниках. При гиперандрогении любого генеза прерывание беременности наступает в большинстве случаев в I триместре по типу неразвивающейся беременности, у 40% пациенток развивается функциональная ИЦН);
тиреопатии (гипо- или гипертиреоз);
сахарный диабет (заболевание играет важную роль в невынашивании беременности, но своевременная коррекция данной патологии позволяет выносить беременность);
нейроэндокринные синдромы (особенно гиперпролактинемические, как первичные, так и вторичные).

Иммунные причины. Среди привычных ранних потерь беременности неясного генеза около 80% обусловлены иммунологическими нарушениями.

При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, и в этой ситуации плод страдает вторично. Примером аутоиммунного нарушения, ведущего к гибели эмбриона, является антифосфолипидный синдром. Так как плод (эмбрион) рассматривается как аллотрансплантат с содержанием не менее 50% генетической информации отца, при аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против антигенов плода. Один и тот же пул клеток иммунной системы продуцирует антитела к фосфолипидам, анти-ДНК, антинуклеарные, антитиреоидные антитела, антитела к гормонам (прогестерону, эстрадиолу, хорионическому гонадотропину). На долю этих антител приходится до 22% привычного невынашивания беременности иммунного генеза и около 50% бесплодия неясного генеза.

Инфекционные причины. В последние годы наметилась тенденция к росту частоты хронических урогенитальных инфекций за счет рецидивирующей формы заболевания. Одним из ключевых звеньев патогенеза хронических урогенитальных инфекций являются вторичные иммунодефицитные состояния. Снижение резистентности организма в связи с изменениями в иммунной системе способствует развитию вялотекущих воспалительных и дистрофических процессов в репродуктивном тракте. Присутствие во влагалищном микроценозе условно патогенных микроорганизмов, увеличение количества анаэробных бактерий повышают риск восходящего инфицирования эндометрия. Персистирующая вирусно-бактериальная инфекция занимает ведущее место в этиологии замершей беременности. Нарушению защитных барьеров и целостности ткани эндометрия могут способствовать внутриматочные вмешательства (аборты, диагностическое выскабливание матки, гистероскопия).

Идиопатические причины можно разделить на:
демографические факторы: возраст женщины (менее 18 и более 30 лет), состояние вне брака, условия труда (физический труд, работа в положении стоя) и др.;
факторы окружающей среды: недостаточное питание матери во время беременности, профессиональные и производственные вредные факторы, экологическая среда, наличие вредных привычек, сезонность;
медицинские факторы: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, отягощенный соматический анамнез.

Опыт учреждения

Учитывая актуальность проблемы, студентками 4 курса на базе 1-го обсервационного акушерского отделения (1-е ОАО) родильного дома клинической городской больницы № 36 г. Москвы был проведен анализ показателей прерывания беременности.

В рамках исследования проанализированы карты стационарных больных, данные годового отчета о работе 1-го ОАО за 2007-2009 гг., определено несколько причин прерывания беременности.

В 2007-2009 гг. в отделении находились 1555 пациенток с прерыванием беременности. В основном пациентки поступали в стационар в клинической стадии угрозы прерывания беременности и начавшегося аборта.

Пациентки, поступающие в стационар для прерывания беременности по медицинским показаниям, а также с неразвивающейся беременностью, в 90% случаев состояли на учете в женских консультациях г. Москвы, были обследованы, мотивированы на материнство. Причиной для прерывания беременности явились диагностированные (УЗИ, кордоцентез, цитогенетические методы) множественные пороки плода, несовместимые с жизнью.

Проведенные обследования

Всем пациенткам, поступившим в отделение, проводились:
общий анализ крови;
биохимический анализ крови;
определение группы крови, Rh-фактора;
исследование крови на серодиагностику сифилиса (РПГА, РМП);
исследование крови на наличие антител к ВИЧ;
исследование крови на HBS-Ag и антиHCV;
исследование крови на сахар;
коагулограмма;
анализ мочи;
мазки на микроскопию;
УЗИ;
ЭКГ;
консультации специалистов (по показаниям).

Проведенное по показаниям лечение

При угрозе прерывания беременности применялась терапия, направленная на сохранение беременности: лечебно-охранительный режим, полноценная диета, назначение медикаментозных средств (токолитики, спазмолитики, общеукрепляющая терапия, витаминотерапия, седативная терапия).

При начавшемся аборте, аборте в ходу, свершившимся аборте осуществлялось оперативное инструментальное опорожнение матки под общим обезболиванием (р-р кетамина в/в).

При индуцированном аборте: в/в капельное вливание энзапроста (2,5 мл) и окситоцина (2,5 ЕД) с предварительной подготовкой шейки матки пропедил-гелем и ламинариями. Внутриамниальное введение гипертонического р-ра применялось крайне редко.

В послеоперационном периоде осуществлялся контроль за показателями пульса, АД, температуры тела, выделениями из половых путей; пациенткам назначалась сокращающая и антибактериальная терапия.

Все пациентки были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии, проведение лечебных мероприятий у пациенток с прерыванием беременности оказалось эффективным.

Рекомендации выписанным пациенткам:

1) половой покой в течение 1 мес.;

2) контрацепция в течение 3 менструальных циклов;

3) полное обследование для выявления причины прерывания беременности:
микроскопическое исследование мазков;
бактериологическое исследование;
ПЦР-диагностика инфекций, передающихся половым путем;
исследование уровня гормонов;
определение иммунореактивности организма;
определение гемостазиограммы;
УЗИ органов малого таза;
медико-генетическое обследование при привычном невынашивании беременности, врожденных пороках плода (кариотипирование супружеских пар, цитогенетическое исследование клеток плода).

Выводы

1. Выявлена полиэтиологичность прерывания беременности и трудности определения основной или главной причины патологии.

2. Показатели прерывания беременности остаются на достаточно высоком уровне и не имеют тенденции к снижению.

3. Положительным фактом является снижение прерывания беременности по социальным показаниям.

4. Комплекс лечебно-профилактических мероприятий в 1-м ОАО проводится в соответствии с приказом МЗ РФ от 03.12.2007 № 736 и направлен на улучшение здоровья пациенток, восстановление фертильной функции.

5. Пациенткам, имеющим в анамнезе прерывание беременности, показана программа комплексного обследования и оздоровления, в т. ч. санаторно-курортного, для благоприятного завершения последующей беременности.

О.И. Барсегова,
преподаватель акушерства и гинекологии,
М.Г. Бершауэр, Э.А. Османова,
студентки 4 курса акушерского отделения,
Медицинский колледж № 1, г. Москва
Категория: Учебные материалы | Добавил: cmc24
Просмотров: 355 | Загрузок: 0