Библиотека
| Главная » Файлы » Учебные пособия » Учебные материалы |
Пиелонефрит и беременность
| 13.06.2011, 17:42 | |
| Журнал: Журнал "Справочник фельдшера и акушерки" Номер журнала: Справочник фельдшера и акушерки №3, 2011 Год: 2011 Рубрика: Акушерский практикум Автор: М.В. Дзигуа, преподаватель акушерства, Л.М. Дрепина, преподаватель основ реаниматологии, Е.К. Волошанина, Е.В. Малашина, студентки 4 курса акушерского отделения, Московский медицинский колледж № 6 Тема: Медицина и фармация Болезни почек у беременных встречаются часто и представляют серьезную опасность для течения беременности и нормального развития плода. Наиболее часто встречается пиелонефрит (10-15%), значительно реже - гломерулонефрит (0,1-0,2%) и мочекаменная болезнь (0,1-0,2%). Этиология и патогенез Пиелонефрит - инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки. Возбудителями пиелонефрита являются чаще всего грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, нередко сапрофиты. Инфекция распространяется преимущественно гематогенным путем. Источник инфекции - воспаление зубов, миндалин. Возможен восходящий путь инфекции из уретры, мочевого пузыря. Следует отдельно выделить гестационный пиелонефрит. В анамнезе у беременной женщины данное заболевание не наблюдается. Оно возникает во время беременности и проходит после родов, но может повториться в следующую беременность. Беременность благоприятствует развитию воспаления мочевых путей. Уровень половых, кортикостероидных гормонов особенно резко возрастает с конца II триместра беременности, поэтому появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 нед. Этот период можно считать критическим для беременных, больных пиелонефритом. Способствует возникновению пиелонефрита при беременности механическое сдавление мочеточников растущей беременной маткой, которое больше выражено справа (за счет ротации матки вправо), а также варикозное расширение правого яичникового сплетения, пересекающего и сдавливающего мочеточник на уровне 1-го крестцового позвонка. Клиническая картина Острый пиелонефрит начинается с повышения температуры до 38-40 С, ознобов, головной боли, болей в конечностях. Возможно повышение температуры только до субфебрильных цифр без озноба. Боли в пояснице появляются на 2-3-й день: вначале двусторонние, затем локализуются с одной стороны, чаще справа. В I триместре боли острые, носят характер почечной колики, позже приобретают более тупой характер. Боль из поясницы иррадиирует вниз по ходу мочеточника в бедро, паховую область. Симптом Пастернацкого бывает положительным. В течение острого пиелонефрита выделяют серозную и гнойную стадии. Стадии пиелонефрита Хронический пиелонефрит часто начинается в детстве. Рецидивы возникают в пубертатном периоде, во время замужества (обострение пиелонефрита под маской дефлорационного цистита), беременности, родов. Вне обострения отмечается хорошее самочувствие или неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, периодические тупые боли в пояснице. Хронический длительно существующий пиелонефрит приводит к развитию нефрогенной гипертонии, в т. ч. злокачественной. Пиелонефрит при беременности Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Гестационный процесс ухудшает течение пиелонефрита. Хронический пиелонефрит обостряется у каждой третьей беременной, иногда 2-3 раза. Возникают акушерские осложнения: гестоз; гипотрофия плода, хроническая гипоксия плода; невынашивание беременности; антенатальная гибель плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; гипотоническое кровотечение в родах; бактериотоксический шок; острая почечная недостаточность; сепсис; внутриутробное инфицирование плода; гнойно-септические заболевания у новорожденных; врожденный везикулез, врожденный пиелонефрит у новорожденных. Указанные обстоятельства служат основанием для распределения беременных, больных пиелонефритом, по 3 степеням риска: I степень - больные с гестационным пиелонефритом; II степень - больные с хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности; III степень - пиелонефрит с гипертонией, азотемией; пиелонефрит единственной почки. Больным с I, II степенями риска беременность разрешается. Они должны состоять на диспансерном учете, им необходим частый контроль за состоянием мочи: анализы каждые 2 нед., а в период между 22-й и 28-й нед. - еженедельно. Больным с III степенью риска беременность противопоказана. Диагностика В подавляющем большинстве случаев диагностика пиелонефрита у беременных не представляет особых трудностей. Однако, имея свои особенности течения на фоне беременности или протекая очень бурно с крайне короткой стадией серозного воспаления, пиелонефрит нередко вызывает диагностические осложнения. Необходимо последовательное соблюдение этапов диагностики: I этап - диагностика собственно пиелонефрита; II этап - диагностика осложнений заболеваний, сопутствующих гнойному пиелонефриту у беременных. Для диагностики пиелонефрита проводят следующие исследования: общий анализ мочи; клинический анализ крови; пробы Реберга, Нечипоренко, Зимницкого; определение суточной экскреции натрия с мочой; тесты на выявление "активных" лейкоцитов; тесты на выявление клеток Штернгеймера - Мальбина; бактериологическое исследование мочи; определение уровня иммунных комплексов, лизоцима, С-реактивного белка; УЗИ; экскреторную урографию; ретроградную пиелографию; хромоцистоскопию. Исследование мочевыводящих путей с помощью рентгеновских лучей беременным противопоказано, но после родов оно позволяет уточнить диагноз. Лечение Беременных при каждом обострении пиелонефрита, при появлении акушерских осложнений со стороны матери, плода следует немедленно госпитализировать. Постельный режим требуется только в период лихорадочного со¬стояния. Основой лечения является антибактериальная терапия. В интересах плода в I триместре беременности следует употреблять только пенициллин или ампициллин. Начиная со II триместра беременности -5-НОК, невиграмон, неграм, цепорин, канамицин, гентамицин, нитро-фураны. Прием антибиотиков сочетают с антимикотическими препаратами. Проводится симптоматическое лечение, дезинтоксикационная терапия, назначаются белковые препараты. Необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода. При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используют катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случаях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии. Ведение родов Необходимо стремиться вести роды вагинальным путем. Операция кесарева сечения проводится только по строгим акушерским показаниям. Предпочтение должно быть отдано экстраперитонеальному способу операции (брюшная полость не вскрывается; это уменьшает опасность развития гнойно-септических осложнений в брюшной полости, в частности перитонита). Выводы 1. До наступления беременности показано предварительное обследование женщин: анализы мочи, УЗИ почек, контроль за АД. 2. При наличии в анамнезе пиелонефрита, мочевой инфекции или бессимптомной бактериурии в обязательном порядке следует проводить тщательное исследование и лечение выявленной патологии до наступления беременности. Лечение должно быть строго обязательным. 3. За женщинами, перенесшими любые формы пиелонефрита, необходимо активное диспансерное наблюдение в условиях нефрологического, урологического кабинетов. Цели наблюдения: обследование больных, оценка функций почек; направление на хирургическое лечение, продолжение патогенетической терапии, этиотропного лечения пиелонефрита и его рецидивов, оценка его эффективности; решение вопроса о возможности вынашивания повторных беременностей. 4. Женщинам, перенесшим пиелонефрит, необходимо активное лечение рецидивов заболевания. 5. Через 1,5-2 года после перенесенного пиелонефрита при отсутствии признаков активного воспалительного процесса в почках, артериальной гипертонии, рецидивов пиелонефрита женщинам можно разрешать повторную беременность. 6. Среди детей, рожденных женщинами, которые перенесли гнойные формы пиелонефрита, необходимо выделить группы риска по возможным порокам развития. Пиелонефрит у беременных - распространенное заболевание, требующее хорошей организации диагностического, лечебного процесса, длительного диспансерного наблюдения. Раннее выявление, эффективное лечение в до- и послеродовом периоде помогает предотвратить гнойные формы пиелонефрита. М.В. Дзигуа, преподаватель акушерства, Л.М. Дрепина, преподаватель основ реаниматологии, Е.К. Волошанина, Е.В. Малашина, студентки 4 курса акушерского отделения, Московский медицинский колледж № 6 | |
| Категория: Учебные материалы | | |
| Просмотров: 771 | Загрузок: 1 | |
