Особенности ручной и автоматизированной обработки эндоскопов - Учебные материалы - Учебные пособия - Библиотека - Информационный портал для медицинских сестёр
Приветствую Вас, Гость! Регистрация RSS

Информационный портал для медицинских сестёр

Воскресенье, 04.12.2016
Главная » Файлы » Учебные пособия » Учебные материалы

Особенности ручной и автоматизированной обработки эндоскопов
12.06.2011, 19:30
Журнал "Главная медицинская сестра"
Тема: Организация работы медицинских отделений и служб
Источник: Журнал "Главная медицинская сестра",№12-2009
Автор: Гренкова Т. А., Селькова Е. П., Чижов А. И.


Возможность передачи возбудителей различных инфекционных заболеваний при проведении диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций доказана результатами ряда зарубежных и отечественных исследований. Однако регистрация этой группы внутрибольничных инфекций практически не проводится, что не позволяет объективно оценить уровень инфекционных рисков при проведении разных видов эндоскопических вмешательств. Своевременному выявлению и расследованию причин инфицирования пациентов препятствуют особенности эпидемиологии некоторых заболеваний (парентеральные вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез), а также отсутствие мотивации у врачей-клиницистов. В связи с этим на протяжении последних 20 лет риски передачи вирусов гепатитов В и С (ВГВ и ВГС), вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) при манипуляциях гибкими эндоскопами считались минимальными. Проведенные исследования показали высокую контаминацию каналов эндоскопов ВИЧ (94,3%), ВГС (85,7%), микобактериями туберкулеза (90,6%) после обследования пациентов с соответствующей инфекционной патологией. Были выявлены потенциальные риски инфицирования пациентов ВИЧ и ВГС и показана их причинно-следственная связь с качеством обра-ботки эндоскопов, регламентированной требованиями Санитарных правил СП 3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях”.

В нашей стране ручной способ обработки гибких эндоскопов является основным. Его используют 94,1% лечебно-профилактических учреждений. Необходимо отметить, что технология ручной обработки эндоскопов многоступенчата и трудоемка. Это обусловлено сложностью (наличие узких и длинных каналов) и многокомпонентностью (оптика, металлы, пластик, клеи и др.) конструкции эндоскопов и высокой степенью их микробной контаминации после использования. Термолабильность большинства материалов, входящих в состав эндоскопа, исключает возможность применения надежного парового метода стерилизации.

Ручная обработка эндоскопов в соответствии с СП 3.1.1275-03 включает следующие этапы:

1. Предварительная очистка рубашки (тубуса) способом протирания, каналов – способом промывания.
2. Тест на герметичность.
3. Окончательная очистка (ОО ), состоящая из двух этапов:
полное погружение эндоскопа в моющий раствор на время выдержки, указанное в инструкции на выбранное средство, с заполнением всех каналов через всеканальный ирригатор;
очистка каналов и портов специальными щетками, а рубашки эндоскопа – мягкой ветошью.
4. Отмывка эндоскопа от моющего раствора, сушка каналов и наружной поверхности.
5. Проведение дезинфекции высокого уровня (ДВУ) или стерилизации в растворе стерилизующего средства при полном погружении (с заполнением каналов, избегая образования воздушных пузырьков) в течение времени, указанного в инструкции по применению выбранного средства.
6. Отмывка стерилизованного (подвергнутого ДВУ) эндоскопа от дезинфицирующего средства в соответствии с режимом, указанным в инструкции по его применению.
7. Сушка эндоскопа воздухом и стерильным 70-процентным спиртом.

Четкое выполнение всех указанных этапов позволяет обеспечить инфекционную безопасность эндоскопа, предназначенного для обследования пациента. Эта работа возложена на медицинскую сестру. Однако время, затраченное на обработку эндоскопа, не учтено при расчете норм времени на одно эндоскопическое исследование и часто превышает длительность самого исследования. Именно дефицит времени при высокой рабочей нагрузке является основной причиной нарушения технологии обработки эндоскопов. Чаще всего сокращается длительность окончательной очистки и не проводится или проводится недостаточно тщательно механическая очистка каналов щетками.

В исследованиях по выявлению особенностей автоматизированного способа обработки эндоскопов показан высокий уровень микробной контаминации биопсийных каналов гастроскопов (105–106 KOE/мл) и колоноскопов (108–109 KOE/мл), что подтверждает данные зарубежных исследователей [10, 11]. В смывах с биопсийных каналов гастроскопов преобладает кокковая флора. Золотистый стафилококк выделялся из материала половины исследованных проб в количествах от 102 КОЕ/мл до 106 КОЕ/мл. Среди грамотрицательных бактерий синегнойная палочка встречалась в материале 36% проб в количестве 104–106 КОЕ/мл. Грибы рода Кандида выделялись в 20% смывов в количестве 103 КОЕ/мл.

Колоноскопы были контаминированы преимущественно грамотрицательной микрофлорой, из которой эпидемиологическое значение имеют синегнойная палочка, клебсиелла и протей. В исследованном материале их количество находилось в пределах 106–108 КОЕ/мл. Золотистый стафилококк выделялся из четверти всех отобранных образцов смывов в количествах 103–106 КОЕ/мл.

Отказ медицинского персонала от полноценной очистки каналов эндоскопов щетками приводит впоследствии к неэффективной дезинфекции высокого уровня эндоскопа.

На рис. 1 представлены результаты изучения эффективности ДВУ гастроскопов в зависимости от способа очистки их каналов (только промыванием или механической очисткой щетками с последующим промыванием моющим раствором).


Из приведенных данных следует, что окончательная очистка каналов гастроскопов с использованием щеток удаляет микробную контаминацию почти в 3 раза эффективнее, чем простое промывание. Кроме того, качественно проведенная очистка обеспечивает эффективность заключительного этапа обработки – ДВУ. В смывах с каналов полностью обработанных эндоскопов, предварительно не подвергнутых механической очистке щетками, в 64,2% выделялись условно-патогенные энтерококки, золотистый стафилококк и синегнойная палочка.

Уменьшить влияние человеческого фактора на качество обработки эндоскопов призваны автоматические моечно-дезинфицирующие машины. Они стандартизуют процесс обработки и контролируют в автоматическом режиме основные критические параметры процесса.

В настоящее время преимущества моечно-дезинфицирующих машин не вызывают сомнения, однако очень мало внимания уделено изучению условий их эффективной эксплуатации. Вопрос о необходимости механической очистки щетками каналов эндоскопа перед подключением к моечно-дезинфицирующей машине в инструкциях по ее эксплуатации не освещается.

Санитарные правила СП 3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях” упоминают о возможности использования моечно-дезинфицирующих машин, зарегистрированных на территории России, но не детализируют условия их эффективной эксплуатации. Между тем высокий уровень микробной контаминации гастроскопов и колоноскопов микроорганизмами выдвигает к их очистке особые требования. Скорость и давление потока моющего средства в большинстве установок недостаточны для надежной очистки каналов, прежде всего биопсийного и аспирационного. В связи с этим было проведено изучение эффективности обработки колоноскопов и гастроскопов в автоматических установках при условии предварительной механической очистки щетками каналов или без нее. На рис. 2 представлены данные, полученные при обработке колоноскопов.



Результаты, представленные на рисунке, свидетельствуют о том, что обработка колоноскопов, проведенная только в автоматических установках, недостаточно эффективна для достижения ДВУ. Только предварительная ручная очистка каналов щетками в сочетании с очисткой потоком моющего средства в автоматической установке позволяют снизить микробное загрязнение в 10 000 раз до уровня 4,7 lg КОЕ/мл и тем самым обеспечить полную элиминацию вегетативных микроорганизмов в процессе ДВУ. Из 14 образцов (42,4%), отобранных из биопсийных каналов колоноскопов, не подвергнутых механической очистке, были выделены условно-патогенные микроорганизмы: синегнойная палочка, клебсиелла, протей и грибы рода Кандида.

Таким образом, экспериментальные исследования доказали значимость предварительной механической очистки доступных для щеток каналов в целях обеспечения дальнейшей эффективной обработки эндоскопов в моечно-дезинфицирующей машине. В связи с этим обработка эндоскопов с использованием моечно-дезинфицирующих машин в обязательном порядке должна включать следующие этапы:

1. Предварительная очистка рубашки эндоскопов способом протирания, каналов – способом промывания.
2. Тест на герметичность.
3. Погружение эндоскопа в моющий раствор, очистка рубашки вето- шью, каналов и портов – специальными щетками.
4. Подключение эндоскопа к автоматической установке и проведение автоматического цикла обработки.
5. Извлечение эндоскопа в асептических условиях, при необходимости – дополнительная сушка стерильным 70-процентным спиртом.

Было проведено сравнение эффективности ручной и автоматизированной обработки колоноскопов, которая в обязательном порядке включала механическую очистку каналов (рис. 3).



Полученные данные показали, что проведение механической очистки биопсийных каналов колоноскопов позволило снизить их микробную контаминацию в 10 000 раз, т. е. на 4 lg КОЕ/мл. Однако дальнейшее проведение ДВУ ручным способом оказалось неэффективно в ряде случаев (медианное значение уровня микробной контаминации составило 2,8 lg КОЕ/мл). В то же время последующий полный цикл обработки колоноскопов в моечно-дезинфицирующей машине, включающий дополнительную очистку каналов способом промывания, ДВУ и отмывку водой, очищенной с помощью антибактериальных фильтров, показал свою надежность и эффективность. В значительной мере эта надежность определяется стандартизацией процесса обработки с проведением автоматического контроля его критических параметров (давление и скорость потока рабочих растворов, температура, концентрация, экспозиция и др.).

Во многих странах, прежде всего в странах-производителях, моечно- дезинфицирующие машины входят в обязательный перечень оборудования эндоскопического отделения/кабинета. Это связано с неоспоримыми преимуществами автоматизированного способа обработки перед ручным, основные из которых можно резюмировать в нескольких пунктах:
стандартизация процесса обработки и высокая надежность при строгом выполнении инструкции по эксплуатации установки и инструкций по применению средств очистки и ДВУ;
автоматический контроль критических параметров цикла обработки с выдачей протокола:
исключение вторичной контаминации эндоскопов, подвергнутых ДВУ, за счет использования бактериально очищенных воды и воздуха.
Наряду с перечисленными моечно-дезинфицирующие машины имеют и ряд других преимуществ, которые позволяют облегчить работу персонала по обработке эндоскопов и, что особенно важно, – сократить время прямого контакта с испарениями дезинфицирующих средств.

В результате проведенного хронометража нескольких циклов ручной и автоматизированной (с использованием установок AER) обработки эндоскопов, выполненных с применением одинаковых средств очистки и ДВУ, были получены следующие данные:
при ручном способе обработки эндоскопов продолжительность всех этапов составила 43,0 ± 0,5 мин, в том числе 30,1 ± 0,5 мин – время, затраченное медицинской сестрой;
при использовании моечно-дезинфицирующей машины полный цикл обработки эндоскопа занял 51,4 ± 0,6 мин, при этом занятость медсестры уменьшилась до 10,2 ± 0,3 мин, в течение которых она проводила предварительную и окончательную механическую очистку каналов щетками, обеспечивающую эффективность последующей автоматической обработки.
Моечно-дезинфицирующие, дезинфицирующие и стерилизующие установки позволяют значительно уменьшить контакт персонала отделения с парами и растворами дезинфицирующих средств и предотвратить их негативное воздействие на здоровье. В нашем исследовании контакт персонала с парами раствора детергента был сокращен на 14 мин, а с раствором дезинфектанта происходил только в момент заправки автоматической установки. В медицинских учреждениях, выполняющих большой объем исследований, использование автоматических установок для обработки эндоскопов является единственным на сегодня способом защиты здоровья персонала и обеспечения инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций. По данным Челябинской областной клинической больницы, даже работа вытяжной вентиляции с 10-кратным воздухообменом не смогла привести содержание паров средства ДВУ в воздухе рабочей зоны к нормируемому показателю (количество уксусной кислоты превышало предельно допустимые концентрации в 4,2 раза). Это вызывало у сотрудников выраженные раздражения дыхательных путей, слизистых глаз, кожи лица и рук. Замена 12 емкостей с раствором для ДВУ на 8 моечно- дезинфицирующих машин решила вопрос защиты здоровья медицинского персонала и улучшения условий труда. С момента перехода на автоматизированный способ обработки эндоскопов содержание действующих веществ в воздухе рабочей зоны не превышает предельно допустимые концентрации. Эпизоды нетрудоспособности персонала отделения, связанные с патологическими реакциями на используемые средства ДВУ, не отмечены. Кроме того, значительно улучшился психологический климат в отделении.

В настоящее время на рынке представлено несколько разновидностей моечно-дезинфицирующих, дезинфицирующих или стерилизующих установок.

В зависимости от применяемых средств очистки и дезинфекции (стерилизации) они подразделяются на три группы.
1. Установки, использующие готовые к применению дезинфицирующие растворы (Adaptascope, DSD-201, SSD-102, OER-А, OER-AW). Как правило, они рассчитаны на применение определенных средств в определенных режимах, подтвержденных для применения в Российской Федерации именно для этих марок машин. Использование этих машин и средств к ним в строгом соответствии с инструкцией производителя наиболее надежно, т. к. минимизирует влияние человеческого фактора.
2. Установки с автоматическим или ручным приготовлением рабочих растворов из концентратов (Bandeq: CYW-100, CYW-100N, CYW-201, CYW-501). Такие машины рассчитаны на более широкий спектр дезифицирующих средств. Применяемые режимы очистки и ДВУ соответствуют инструкциям к выбранным средствам. При использовании установок данного типа необходимо тщательно контролировать концентрацию рабочих растворов, приготовленных ручным способом, а также не допускать изменения режимов применения средств при перепрограммировании цикла машины. Для средств, требующих повышенных температур, необходимо приобретать дополнительную опцию поддержания температуры рабочего раствора на заданном уровне.
3. Установки, генерирующие рабочий раствор (кислые или нейтральные анолиты), для обработки эндоскопов ("Эндостерил”, Cleantop).

В последние годы при значительном расширении рынка средств очистки и ДВУ эндоскопов с различными действующими веществами, коротким и длительным (до 31 дня) сроком применения возникла проблема их рационального выбора и кратности применения. При выборе необходимо ориентироваться на средства, которые прошли соответ- ствующие испытания по подтверждению эффективных режимов применения для данной марки машины в Российской Федерации.

По кратности применения рабочих растворов автоматические установки можно разделить на две группы:
single-shot с однократным применением моющего и дезинфицирующего растворов;
re-use, в которых моющий и/или дезинфицирующий раствор используется многократно.

Необходимо отметить, что многократное применение моющих растворов при высокой степени микробного загрязнения гастроскопов и особенно колоноскопов снижает эффективность очистки и приводит к накоплению в них микроорганизмов. Это утверждение в равной степени относится к автоматизированной и ручной очистке. Использование средств ДВУ многократного применения на основе летучих компонентов (глутаровый альдегид), не имеющих средств контроля минимально эффективной концентрации (МЭК), ставит под сомнение эффективность обеззараживания эндоскопов. В работе Mbithi JN с соавторами было показано снижение МЭК глутарового альдегида в 2 раза в течение 14 дней применения за счет испарения активного вещества, разбавления и белкового загрязнения раствора.

Вышеизложенное обосновывает основные рекомендации по выбору автоматических моечно-дезинфицирующих машин.
1. Наличие автоматического контроля критических параметров цикла обработки эндоскопов с выдачей протокола.
2. Наличие антибактериальных фильтров на входе подачи воды и воздуха.
3. Автоматическое приготовление рабочих растворов или, что наиболее приемлемо, применение готовых растворов.
4. Однократное применение растворов для очистки и ДВУ.
5. Наличие режима самодезинфекции машины.

Таким образом, проведенные научные исследования свидетельству- ют об эффективности автоматизированного способа обработки эндоскопов при условии предварительной очистки каналов щетками. Сам процесс стандартизован и исключает отклонения от критических пара- метров цикла, что значительно повышает его надежность. Очистка воды с помощью антибактериальных фильтров препятствует вторичной контаминации эндоскопов после проведения ДВУ или стерилизации.

Показано, что автоматизированная обработка более надежна, чем ручная. Она значительно облегчает труд медицинских сестер и защищает их здоровье от негативного воздействия паров и растворов дезинфицирующих средств.
Категория: Учебные материалы | Добавил: cmc24
Просмотров: 681 | Загрузок: 0